Oshima 医生等于 2015 年 3 月 29 日在 BMC Ophthlmology 与大家分享了 1 例湿性老年性黄斑变性(AMD)患者玻璃体腔注射阿柏西普后出现全层黄斑裂孔的病例。

　　病例介绍

　　患者老年男性，左眼突发视力障碍。首诊右眼最佳矫正视力(BCVA)为 0.046log MAR ，左眼为 1.7log MAR。右眼眼轴的长度为 23.46mm，左眼为 23.47mm。右眼眼底检查显示大量玻璃膜疣(drusen)，左眼眼底检查显示与湿性 AMD 相关的视网膜下出血以及血管化色素上皮脱离(PED)。

　　荧光素(FA)以及吲哚青绿(IA)血管造影显示中心凹以及 PED 边缘 RPE 撕裂处无典型的脉络膜新生血管(CNV)。视网膜断层成像(OCT)检查显示严重的 PED 以及浆液性视网膜神经上皮层脱离(图 1)。

　　图 1：治疗前黄斑情况：(A )眼底照相显示网膜下出血、浆液性视网膜脱离(SRD)以及 PED;(B) 荧光血管造影显示 CNV 引起的渗漏以及由于血管性 PED 造成的染色和 RPE 撕裂造成的高荧光;(C) 吲哚青绿血管造影显示无隐匿的息肉状病变;(D) OCT 显示 PED 和 SRD。

　　首次玻璃体腔注射阿柏西普治疗后，在视网膜下可以看见明显的视网膜色素上皮(RPE)撕裂和皱褶。2 次玻腔注射药物治疗后，OCT 显示由于 RPE 的皱褶的牵拉，视网膜中心凹变薄。3 次玻腔注射药物治疗后，左眼 BCVA 为 1.7logMAR，由于视网膜皱褶的牵拉，形成了黄斑全层裂孔(图 2、3)。由于患者拒绝进行干预措施，而建议继续观察。

　　图 2：黄斑裂孔进展：(A，C) 阿柏西普注射后 1 个月，眼底照相显示 RPE 撕裂、网膜下卷曲的 RPE 瓣以及网膜下纤维化，OCT 示卷曲的 RPE 瓣和 SRD;(B，D)2 次治疗后 1 个月，眼底照相示网膜下纤维组织收缩，OCT 显示卷曲 RPE 瓣导致网膜中心凹变薄;(E)荧光血管造影显示脉络膜荧光;(F)吲哚青绿血管荧光造影显示由于网膜下纤维化造成的遮挡荧光。

　　图 3：黄斑裂孔进展：(G)OCT 显示皱缩的黄斑全层裂孔以及卷曲 RPE 瓣;(H)箭头显示卷曲 RPE 瓣边缘(A，B，E);(E，F，G，H)3 次治疗后 1 个月，眼底照相显示网膜下纤维组织收缩以及 RPE 撕裂。

　　治疗 1 年后，眼底检查显示网膜下纤维化以及全层黄斑裂孔。左眼 BCVA 仍为 1.7ogMAR。

　　讨论

　　RPE 撕裂是湿性 AMD 的并发症，尤其是对于伴发 PED 的患者来说，更容易发生。最近又一研究认为，对于有血管化 PED 患者，RPE 撕裂的风险高于无 PED 的患者，并且 PED 时间的长短是其危险因素。确切的 RPE 撕裂的机制是未知的。有报道推测 RPE 下面附着的新生血管化组织的快速卷曲和收缩可产生大的收缩力导致撕裂。

　　抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗是否会增加湿性 AMD 患者 RPE 撕裂的风险，仍存在争议。贝伐单抗、雷珠单抗、哌加他尼以及阿柏西普等药物治疗后也有报道会增加 RPE 撕裂的风险。

　　普遍认为黄斑孔的形成是由于玻璃体对黄斑部的牵拉。尽管 AMD 相关的黄斑孔鲜有报道，但有报道发现有 AMD 可能与黄斑裂孔发展有关。Okamoto 等认为 AMD 导致黄斑裂孔原因之一可能为来源于 CNV 的渗出导致黄斑前膜的牵拉。

　　Raiji 等报道了 1 例玻璃体腔注射雷珠单抗后叠加在 PED 上的全层黄斑裂孔。他们认为病因可能为玻璃体黄斑附着处以及复杂脉络膜新生血管的牵拉力量。

　　该患者为了治疗湿性 AMD 以及血管化 PED 接受阿柏西普治疗。首次治疗前患者 PED 边缘即发生 RPE 撕裂以及网膜下 RPE 的卷曲。在治疗期间，卷曲的 RPE 瓣与与网膜下纤维化有关，对中心凹产生牵拉作用。视网膜上下收缩的中心凹撕裂，从而进展为全层黄斑裂孔。

　　患者未进行封闭黄斑裂孔的手术，是由于 RPE 的撕裂导致黄斑裂孔所在位置缺少 RPE，手术封闭裂孔后，视力可能也无改善。长期观察患者 BCVA 保持稳定。

　　病例学习

　　黄斑裂孔的形成通常是由于玻璃体对中心凹的切向牵引导致。当前研究表明，视网膜下 RPE 的快速牵拉可能为导致黄斑裂孔的原因之一，且抗 VEGF 药物治疗血管性 AMD 的不良反应可能为形成黄斑裂孔。