如病例所示，区分上眼睑脑脊液积存还是脓肿是相当具有挑战性，两者均可继发于手术并可出现发热。娴熟的临床技巧有助于二者鉴别，但是实验室检查也有助于最终确诊。
一名 24 岁男性，机动车事故后格拉斯哥昏迷评分为 3、眼眶 CT 可见右眶壁骨折收入 ICU 诊治，入院后予以机械通气，第 12 天时拔管，出现右眼突出、睑内翻。尽管未行眼球牵拉试验，但是前庭眼反射检查时可发现其右眼无法运动，查体则无视盘水肿。
进一步行头颅 MRI 检查，以除外 CT 可漏诊的软组织、颅内病理性改变，发现存在眼球上方存在 T2 高信号、压迫眼球的类似 CSF 信号的物质聚集。图 1 则为连接聚集物和颅内的可疑窦道，视神经并未出现明显弯曲，这提示我们视神经并未因聚集物的压力而出现牵拉，因此并未行聚集物引流。
图 1 头颅 MRI T2，右眶上方白色 CSF 聚集及图中箭头所示为连接颅内与眼眶聚集物的可疑瘘道及可疑眶壁断裂缺口
尽管予以角膜润滑，但是右眼角膜仍由于暴露出现上皮缺损。鉴于上皮缺损面积逐渐扩大，遂予以暂时睑裂缝合。第 16 天时，患者出现发热，右眼上眼睑出现搏动性、热性肿胀，可触及震颤但并未闻及杂音。没有杂音可证实存在颈动脉海绵瘘，其他需要鉴别的诊断有脓肿形成、血肿、CSF 囊肿。
在神经外科术者指导下，由肿胀最明显处抽出 20ml 清亮液体(图 2)。12 小时后再次出现眼睑肿胀，再次抽出 20ml 液体，抽出液β-2 转铁蛋白阳性，确认为 CSF，微生物培养阴性。
图 2 由右上睑抽取 CSF：使用 20G 针头注射器由波动最明显处抽取 20ml 清亮的 CSF，12 小时后肿胀再现，再次抽取 20ml 液体。
第 17 天上眼睑肿胀消退，未出现体温再次上升，角膜上皮缺损、睑内翻缓解，眼球运动恢复正常。
讨论
回顾既往文献，有 2 例关于外伤后上眼睑 CSF 病例报道。此例患者外伤后 12 天出现眼球突出，出现延迟的上眼睑 CSF 积存，与 Rha、Sibony 报道的病例相一致，并未发现有关颅内压升高体征的记载。
Sibony 的病例伴有眶顶骨折，出现体温升高、搏动性眼球突出、眼球运动受限，但无杂音;Rha 则表示 CSF漏的最常见原因为脑膜瘘，也是此案例假设的机制。
进行上眼睑抽液的初衷在于除外脓肿形成，如果为脓肿形成则予以切开引流。鉴于 2 次抽液后便没有新的液体积存，因此未予以手术干预。Rha 也提出：CSF 积液抽取引出足以防止 CSF 的进一步渗漏;Wu 等也证实小的 CSF 渗漏往往由于眶脂肪的填充作用而实现自闭。
尽管发热、搏动性肿胀、无杂音支持 CSF 积存诊断，但是 Twaij 指出β-2 转铁蛋白为 CSF 特异。
此案例中，CSF 抽取、保守疗法实现了瘘道的自发性闭合。据我们所知，此例为首例上眼睑大量 CSF 积存并予以抽取的案例。 |
