读：患者，女，32岁，于2008年无明显诱因出现心慌、多饮、多食，双眼球轻微突出，无眼痛、眼胀、眼红、眼涩，无畏光、流泪，无头昏、恶心、呕吐，无视物重影、视物变形变色，无雾视、虹视等不适，当地医院诊断为“甲状腺功能亢进”，给予口服药物“甲硫咪唑片”等治疗。
沉淀专家解决思路，解决基层临床问题。
特邀嘉宾
魏锐利：第二军医大学附属长征医院眼科主任
关键词
甲状腺相关眼病;眼眶减压术;手术适应症;并发症;眼球回退量
病例详情
患者，女，32岁，于2008年无明显诱因出现心慌、多饮、多食，双眼球轻微突出，无眼痛、眼胀、眼红、眼涩，无畏光、流泪，无头昏、恶心、呕吐，无视物重影、视物变形变色，无雾视、虹视等不适，当地医院诊断为“甲状腺功能亢进”，给予口服药物“甲硫咪唑片”等治疗。2009年行I131治疗后甲状腺功能正常，但双眼球突出加重，遂当地医院给予口服“强的松”，起始量为6片/日，后减量至2片/日，共维持半年，眼球突出稍有好转。近5年眼球突出及甲状腺功能均稳定。
体征：视力：Vod：(-3.50DS→1.0)，Vos：(-3.50DS=-0.50DC*160°→1.0)，上睑轻度浮肿，下睑退缩1mm，轻度闭合不全，露白约1mm，无倒睫，泪腺区无肿大压痛，指压泪囊部无分泌物从泪小点溢出，泪小点位置正常，泪道冲洗畅;眼位正，运动自如，眼球向前突出，突出度20(98)19mm，眶压正常;结膜无充血、水肿、滤泡增生;角膜上度完整，基质层无水肿，KP(-);巩膜无色素、无黄染、无充血或损伤;前房深度正常，Tyn(-);虹膜无膨隆，纹理清;瞳孔圆，直径3mm，直接、间接对光反应灵敏;晶状体位置正，不混浊;玻璃体混浊;眼底视乳头界清，色淡红，C/D=0.3，A/V=2/3，后极部视网膜平伏，未检出血及渗出，黄斑区中心凹反光可见，眼压：R 15.0mmHg，L 16.3mmHg。
影像学检查
1.眼部B超：双眼玻璃体、网膜未见明显异常。双眼上直肌不同程度增粗。
2.心电图：窦性心动过缓。
3.眼眶CT：见图
行“右眼前路经结膜内壁开眶+内外侧脂肪切除术”
术后右眼球回退，眼球突出度：16(98)19mm，眼球各方向运动自如，无复视。(术后第一天(2016-1-28)如图示
复诊(2016-1-28)：退缩术后
诊断
双眼甲状腺相关眼病(功能亢进型 稳定期 中度CAS 1分);双眼屈光不正
核心讨论问题
哪些病人需要做眼球回退手术(眼眶减压术)?就手术适应征和并发症等问题开展讨论。
病例讨论
罗医生：您用内窥镜做还是直视手术行眶减压呢?
魏锐利回复罗医生：两种方式都用，但我们的患者突出程度都比较重，所以单纯内窥镜效果有限，主要以直视下手术为主。
苏医生：眼眶减压术的适应症有哪些?
蔡医生回复苏医生：眼眶减压手术的基本原理：一是打开眼眶骨壁扩容，二是切除部分眼眶脂肪减容。其效果是让眼球回位，让视神经减压。可根据患者具体情况单独或联合应用这两种手术方法。
因此，眼眶减压术的主要适应症是：1. 美容和修复外观，目前已成为眶减压的首要指征;2. 压迫性视神经病变;3. 暴露性角膜炎;4. 静脉回流受阻引起的高眼内压和持续的压迫感。
魏锐利：TAO的手术目的是改善眼部功能和外观。由于抗炎治疗不能完全改善症状，治疗性手术对于患者就尤为重要，主要包括：眶减压术、斜视矫正术、眼睑整形术。
手术时机的选择：非活动期，即眼部病情稳定6个月以上。此外，视力威胁型TAO是紧急手术的指征，视力威胁型指视神经受压迫导致视力下降或眼睑闭合不全所致的严重角膜损害。此类患者若静脉应用糖皮质激素冲击治疗2周后，病情仍未缓解。
蔡医生：眼眶减压术是给眼眶减低压力，而眼眶压力的增加在TAO主要是由于眼眶内容物的增加，其中主要是因为眼眶脂肪的体积增加和眼外肌的肿胀及纤维化增粗，眼眶压力的增加导致眼球的突出和眶尖的拥挤，前者是容貌异样和暴露性角膜炎的主要原因，而后者是压迫性视神经病变的直接原因。
张医生：手术的并发症有哪些?
魏锐利回复张医生：术后并发症：术后出现复视或复视加重是最常见的并发症，内下壁减压出现的风险最大。复视主要由下直肌(向眶下壁)和内直肌(向筛窦)的离心性移位引起。由于大多数病人进行双眼手术，双眼上转受限不会导致垂直复视。然而，水平外展受限可以加剧或导致水平复视。其他并发症包括：术中视神经导致的视力丧失、术中IOP增高、脑脊液漏、动眼神经损伤、眶下神经感觉减退、眼球突出不缓解。
我院是根据国际标准要求患者情况必须满足半年以上。术后皮肤瘢痕，影响外观。我们采取的是隐蔽微创切口手术，不留瘢痕。术后眼球凹陷。对于轻度眼球突出，患者主观要求很高的患者有时会出现这种情况。我们接受的患者大多是眼球突出严重的，因此，回退很多导致凹陷的情况并不容易发生。术后下睑退缩、内翻、上睑退缩加重。发生率不高，主刀医生经验越丰富发生率越低。眼位偏下移位。
娄医生：打骨壁的指征是什么?
吴医生回复娄医生：根据眼眶脂肪量，眶腔大小，期望回退量而定。术中也可以实时评估。
蔡医生回复吴医生：根据病情的严重程度和患者的要求，手术可以设计选择一壁减压、二壁减压、三壁减压和四壁减压，当然，去眶壁的同时可以酌情去除部分眶脂肪，甚至可以单纯做眶脂肪切除术而不动眼眶壁，这样损伤相对小，恢复相对快，但眼球回退有限。
我们的经验是，一般情况下，单纯眶脂肪取出术可使眼球回退2～4mm，而且与切除的眶脂肪量有关，即脂肪切除越多，眼球回退量越大。有研究表明，取出眶脂肪1ml，眼球回退0.7mm。我们的临床经验与此大致相符。同样的脂肪量，如果完全是肌锥内脂肪，效果更明显，球后脂肪的去除效果也好，但球周的脂肪，尤其是眼眶前部的脂肪，虽然切除方便，但眼球回退的效果甚小，而且有可能破坏韧带，容易使眼球移位。而一般的眼眶壁减压术可使眼球回退3mm以上，其中一壁减压可使眼球回退2～3mm，二壁减压4～6mm，三壁减压7～10mm，而四壁减压则更多。
魏锐利回复娄医生：打骨壁主要是增加眶腔体积，加大眼球回退程度。
苏医生：如何根据眼球回退量来判断手术方案?
魏锐利回复苏医生：可以的，简单算，去除有效脂肪1ml，回退0.8mm，这里指有效脂肪是眶深部脂肪。扩大骨壁1cm2，回退2～3mm。这是一个粗略的算法。
曾医生：请问取眶脂肪的量是如何确定的呢，尤其是做了一只眼后，如何让第二只眼与第一只眼突出度保持相对一致呢?
蔡医生回复曾医生：第二眼参照第一眼的手术方案，并在术中实时调整。
李医生：请问活动期的病人可否行眼眶减压术?
蔡医生回复李医生：不可以，除非影响视力，并在用激素治疗两周无效。眶减压手术的手术时机是TAO的静止期，即眼部病情稳定6个月以上，当然，当视神经受压迫导致视力下降或眼睑闭合不全所致的严重角膜溃疡，静脉应用糖皮质激素冲击治疗2周后，病情仍未缓解时，应当机立断，及时手术，以挽救视功能。
俞医生：眶减压术后一周，一月及更长时间的回退程度是否一致?如果有改变，是什么样的呢?
蔡医生回复俞医生：不一致，多数病人随水肿消退会稍有后退。
魏锐利：眼眶减压手术相对比较单纯，但其是眼科手术中难度最高的手术操作之一，存在的风险有时很大。因此，必须有丰富的眼眶手术经验甚至耳鼻喉科手术经验来支撑，因为毕竟是有良好视力的眼睛。术前对肿瘤的定位和定性的判断，是手术能否顺利施行的前提，根据其位置采用最简单最直接的手术入路，以达到对眼眶结构和患者的损伤最小化。但是，并非所有高年资医生都能够完美完成该手术，必须具备眼眶解剖基础，影像学知识(自己会阅片)。
专家点评及概述
眼眶减压术的手术适应症：1. 美容和修复外观，目前已成为眶减压的首要指征;2. 压迫性视神经病变;3. 暴露性角膜炎;4. 静脉回流受阻引起的高眼内压和持续的压迫感。
手术时机：非活动期，即眼部病情稳定6个月以上。此外，视力威胁型TAO是紧急手术的指征，视力威胁型指当视神经受压迫导致视力下降或眼睑闭合不全所致的严重角膜溃疡，静脉应用糖皮质激素冲击治疗2周后，病情仍未缓解时，应当机立断，及时手术，以挽救视功能。
手术方式：内窥镜和直视手术行眶减压，我们的患者突出程度都比较重，单纯内窥镜效果有限，主要以直视下手术为主。
术后并发症：复视或复视加重是最常见的并发症，其他并发症包括：术中视神经导致的视力丧失、术中IOP增高、脑脊液漏、动眼神经损伤、眶下神经感觉减退、眼球突出不缓解。术后皮肤瘢痕，影响外观。术后眼球凹陷。术后下睑退缩、内翻、上睑退缩加重。眼位偏下移位。
眼球回退量计算：一个粗略的算法：去除有效脂肪(眶深部脂肪)1ml，回退0.8mm。扩大骨壁1cm2，回退2～3mm。
另外，眼眶减压手术是眼科手术中难度最高的手术操作之一，存在的风险有时很大。因此，必须有扎实的眼眶解剖基础、影像学知识和丰富的眼眶手术经验才能完成该手术。术前对肿瘤的定位和定性的判断，是手术能否顺利施行的前提，根据其位置采用最简单最直接的手术入路，以达到对眼眶结构和患者的损伤最小化。 |
