印度的 Kapoor 教授与大家分享了一例病例，其研究报告发表于 BMJ Case Rep 杂志上。 患者男性，44 岁，主诉右眼疼痛，红肿，流泪及畏光 10 天，否认外伤史，糖尿病病史。于当地医院就诊，给予局部点氟米龙滴眼液，6 次 / 天;环孢霉素滴眼液，4 次 / 天;无环鸟苷眼膏，5 次 / 天;羧甲基纤维素钠眼药水，4 次 / 天;使用药物后患者右眼不适症状明显加重，建议转入上级医院进一步诊治.

        眼科查体：右眼：视力：20/50，矫正不提高，眼睑水肿，结膜弥漫性充血，角膜间质水肿，角膜后弹力层皱褶，角膜后可见新鲜 KP，房闪(++)，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。故诊断为单纯疱疹性角膜炎，诊断后给予右眼局部点氟米龙滴眼液及阿托品眼药水，使用药物 3 天后，自述眼部不适症状有改善，但角膜可见大片渗出，故停用激素类眼药水，建议患者行角膜组织活检。

       行角膜活检 3 天后，患者右眼角膜上皮缺损，角膜呈现中央环状浸润，放射状角膜神经炎，角膜基质水肿增厚并伴有片状浑浊，前房积脓，故诊断为棘阿米巴性角膜炎。给予药物治疗后，症状较前加重，且患者出现严重的角膜溃疡。由于病人角膜溃疡情况加重，故给予穿透性角膜移植术。

         (图 1) 图 1 发病初期(a)角膜上皮完整，基质水肿;(b)3 天后，角膜浸润;(c)角膜上皮出现缺损，环状浸润，放射状角膜神经炎(白色箭头)，角膜基质水肿;(d)角膜全层致密浸润;(e)角膜移植术后，无感染及复发倾向

       切除的角膜行组织病理学和微生物学检查，最后检查结果示，角膜中存在真菌微生物。在术后的 5 周随访中，患者最佳矫正视力为 20/40，角膜感染也无复发。

       (图 2) 图 2 切除的角膜组织行病理检查及微生物学检查(a)HE 染色(b)甲胺银染色，基质中显示短的真菌丝(c)真菌生长环境，葡萄糖琼脂

      讨  论

       真菌性角膜炎患者的临床表现呈多样性变化，本文呈现的真菌性角膜炎患者的病例中可见，患者眼部呈现为单纯疱疹性角膜炎的临床特点，随着病情的发展，呈现出棘阿米巴角膜炎的眼部临床表现，最后通过病理活检及微生物检查，才明确该疾病为真菌性角膜炎。

       放射状角膜神经炎被认为是棘阿米巴角膜炎的典型临床表现，但是通过该病例，需要强调一下，比较有特征性的临床表现可以作为部分角膜炎的辅助诊断依据，但是在条件允许的情况下，尽量做微生物检查，这样才可以明确的找到真菌及菌丝才能确诊。

        总之，真菌性角膜炎的临床表现可以呈现出不同的眼部表现，例如放射状角膜神经炎。因此，在临床工作中，微生物学及组织病理学是比较重要的明确临床诊断的辅助检查。除此之外，对于原因不明的严重角膜溃疡，且药物治疗效果差的患者，角膜移植术对于患者来说，是更好的选择。

　　作者：程程

　　链接：http://ophth.dxy.cn/article/513284