外眼的理学检查从宏观的观望、触摸，偶而还用听诊作为宏观检查的手段。检查者观察患者的眼部外观，皮肤、眼睑位置及其活动性;是否触及耳前淋巴结和眼球的位置。眼睑翻转允许仔细检查睑结膜，婴幼儿和不合作的患者或许需要借助拇指或牵引器才能顺利翻转上眼睑。
普通的检查包括每一次眨眼时的睑裂长度、宽度和举睑功能。Schirmer试验测量。肉眼宏观检查通常在明亮的室内自然光线下进行，然后用手电筒聚焦和放大镜协助。这些简单的工具对术后卧床的病人尤有帮助。
一、裂隙灯生物显微镜检查
裂隙灯生物显微镜的照明能够根据需要调整光带裂隙的宽度、高度、投射方向、强度和颜色;生物显微镜是一个双目多倍放大镜，检查时，通过固定患者头部和指示杆调节被检者眼球位置，便于医生聚焦外眼的任何一个部位的实体图像。照明和显微镜臂是等焦面排列，因此检查者的双眼能够利用裂隙照明中心聚焦于需要观察视野的同一点;这一装置允许直接和间接照明，照明技术的变化，用暗视野和明视野的对比度，检查和发现眼前节病变。
1.直接照明方法
1) 弥散光照明
光带增宽，降低强度，从斜角方向照射检查眼。弥散光照明通常用低倍扫描眼睑、结膜、巩膜、角膜、虹膜和晶体的全貌做全面检查。摆动照明臂产生明亮和暗影能够增强表面变化的可见度。
2)裂隙照明
光带和显微镜聚焦于同一点，裂隙小孔由宽变窄，3mm左右的宽光带有助于检查者看清浑浊病灶;1mm以下光带对角膜照射形成的切面，很窄的裂隙光有助于光线通过角膜、前房、晶体时区分这些透明组织屈光指数的差别。将裂隙变窄，则焦点光线可在眼上形成一个很窄的光学切面，来精确定位异物所在的角膜深度，也能判断角膜各层受浸润的程度。窄光所形成的光学切面，宛如活体的病理切片，借此观察，能够跟踪随访角膜病变的动态变化。鉴于裂隙灯是一种双目显微镜，所获得的图像是立体、三维的。检查者能够通过减少窄光带的高度和放大倍数，能够准确无误地辨认房水的浑浊度，能看到称之为“闪辉”的极细微的细胞浮动，凭借房水浑浊度和浮游细胞活动的状况，观察判断虹膜炎患者炎症细胞的动态变化，作为抗炎用药剂量增减乃至停药的指征。
图1 正常角膜裂隙灯1mm以下光带对角膜照射形成的切面：1。泪膜;2上皮;3具有高密度基质固有细胞的前基质;4含有低密度基质固有细胞的后基质;5后弹力膜与内皮。
图2 角膜擦伤时因上皮损伤，基底膜暴露可被荧光素染色。用钴蓝色光可见角膜擦伤。擦伤处在蓝光下呈黄绿色。
图3 在鈷兰光下显示多条垂直擦伤，应怀疑眼睑下有异物。
3) 镜面反射(specular refllection)
镜面反射法是利用光线照射在角膜或晶体表面上所形成的镜面反光区，借该区光度的增强来观察该处的组织形态。具体操作程序是：先将裂隙灯的照射光线自颞侧以60度角投射到角膜上，此时即可在角膜鼻侧看到一个光学平行六面体，在角膜颞侧出现一个小长方形反光区。这时令被检查眼稍稍向颞侧移动，与此同时检查者把裂隙灯光向颞侧稍稍移动，使光学平行六面体与反光区重合。在此瞬间，检查者顿觉强光耀眼，此时检查者的目光恰好居于反射光线的径路上。利用此检查技术，可以发现角膜表面泪膜上的脱落细胞。将焦点向患者方向稍稍移动，对准角膜后表面的淡黄色镜面反光带，即可看到角膜内皮的蜂窝状六角形镶嵌结构，即使在最基层眼科，你就能依靠裂隙灯对白内障患者角膜内皮的密度有一个大体了解，以排除因手术创伤可能引发的内皮细胞衰竭的潜在风险。镜面反射法显微镜检查是一种单眼聚焦，利用该技术，不但能够看清内皮的镶嵌结构，还能发现内皮沉淀物和后弹力层疣状小突起(guttatae)。
图4 裂隙灯下角膜guttata图像：角膜的光束通过后弹力膜与内皮，可以看到后壁许多小疙瘩，像月球上的陨石坑，这些就是guttata
图5 裂隙灯生物显微镜下镜面反射法(×40)显示角膜内皮镶嵌式结构。
4)间接照明方法
1)邻近照明(proximal illumination)
光带离开中心位置，聚光于不同的邻近点，小幅度前后移动光带，有助于检查者发现
小的三维病灶。
2)角巩膜缘分光照射法
用强光带投射于角膜缘，由于光线通过角膜时被分散和屈折，在全部角巩膜缘上形成一
环形光晕，造成角膜处于昏暗光线之中，在昏暗视野背景下，角膜上即使有极淡的浑浊，也可显现为灰白色遮光体。
3)后方反光照射法
借助后方反射的光线来检查眼的结构。检查者将光线聚焦于被检查组织后方不透明组织
或反光体上，而将显微镜的焦点调整在被观察的组织上。如观察角膜时，将光线聚焦于虹膜或浑浊的晶体上，利用反射光线，显现角膜上皮水肿、大泡、KP、萎缩闭塞的血管等。
二、角结膜染色
常用三种染料：荧光素、玫瑰红(二碘曙红)和丽丝胺绿。临床上通常用荧光素发现细胞间连接的断裂;玫瑰红用于评估与泪液防护不足相关的异常上皮细胞和眼表改变;丽丝胺绿用的较少。(检查细节及其临床意义详见第2章泪膜与干眼)
三、结膜的炎症体征
很多种结膜炎痊愈后不留后遗症，但永久性改变可发生在严重或慢性结膜炎症。眼表上皮角化每见于慢性持续性炎症之后。结膜瘢痕从上皮下网状或花边状纤维化到广泛的睑球粘连。各种具有特征的临床表现有助于结膜炎常见病因的鉴别诊断。常见各种类型结膜炎列表于1
表 1 结膜炎症的常见原因
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发现 疾病名称
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乳头状结膜炎 过敏性结膜炎
细菌性结膜炎
沙眼
巨乳头状结膜炎 接触镜并发症
结膜异物性反应
滤泡性结膜炎 腺病毒性结膜炎
单疱病毒性结膜炎
传染性软疣眼睑结膜炎
衣原体性结膜炎
药物诱发性结膜炎
假膜/膜性结膜炎 严重的病毒或细菌性结膜炎
Stevens-Johnson综合征
化学烧伤
结膜肉芽肿 猫抓病
结节病(Sarcoidosis)
异物反应
结膜溃疡 Stevens-Johnson综合征
眼瘢痕性类天泡疮
医源性结膜炎
1.两种最常见的结膜体征：乳头和滤泡
1)乳头
乳头是一种血管性改变，最多见于睑结膜。在那里，纤维隔将结膜与睑板牢牢锚定(图18-1)。随着这些血管的进行性扩张，芽生的轮状毛细血管被水肿和混合炎症细胞浸润包绕，在结膜上皮下产生一个个突起，即为结膜乳头。轻的乳头反应构成一层光滑的绒状外观(图3-4，3-5);慢性或进行性改变造成扩张的血管束使其下面的血管现得朦胧(图3-6);结缔组织隔限制了炎症改变为纤维血管核心，造成许多隆起的多角形充血堆。每一个乳头有一个中央红色小圆点，是为扩张的毛细血管末端。因为锚着隔成为稀疏的朝向穹隆，允许很少的粘连组织波动。在睑板区以外的睑结膜和穹隆结膜，对确定炎症反应的性质很少有帮助。长期、复发和严重的结膜炎症，睑板结膜的锚着纤维伸长和弱化，导致融合的乳头肥大。在这些扩大的纤维血管结构之间堆积了黏液和脓。
图6 结膜乳头横切面模式图显示中央血管束被四周的急性和慢性白细胞围绕。
图7 沙眼性炎症，可见睑结膜乳头和穹隆结膜滤泡
图8 轻的乳头性结膜炎，乳头构成一层光滑的绒状外观。
图9 中等乳头由慢性或进行性改变造成扩张的血管束，使其下面的血管变得朦胧。
图10 巨乳头性结膜炎显示肥大乳头。
2)滤泡
除了出生不满一月的新生儿以外，结膜淋巴样组织正常存在于结膜固有层。结膜滤泡是一群淋巴细胞和许多浆细胞、肥大细胞包绕的活跃的生发中心(图3-8)。小的滤泡常见于正常的下穹隆;成堆的扩大的非炎症滤泡偶见于儿童和青春期颞下睑结膜，称之为良性淋巴样滤泡增生(图3-9)。
图11 结膜滤泡横切面模式图，显示众多单核细胞遮蔽了结膜血管。
图12 儿童和青春期睑结膜良性淋巴样滤泡增生。
3)角膜炎症体征
炎症可影响角膜多层组织。角膜炎症的态势分列如下：
分布：弥漫性、局灶性、多灶性;
深度：上皮、上皮下、基质、后弹力膜与内皮;
部位：中央或周边;
形状：树枝状、地图状、盘状、等。
角膜炎精确的描述也应该包括结构和生理改变，诸如溃疡或内皮功能不全等。
点状上皮角膜病变是一种非特异性名称，包括一系列从点状上皮颗粒到糜烂和炎症的生物显微镜改变(图3-10)。
图13 角膜上皮点状病变：A为点状上皮糜烂;B为点状上皮角膜炎。
基质炎症的特征分为化脓性和非化脓性。进一步再根据部位分为局灶或多灶性浸润、中央或周边。角膜炎症不同的形态、临床表现和鉴别诊断见表3-2。
图14 非化脓性角膜基质炎症(盘状角膜炎)。
图15 化脓性角膜炎，前房下方可见积脓。
表2 角膜炎症的常见原因
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发现 临床举例
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点状上皮糜烂 干眼综合征
中毒
特发性角膜结膜炎
点状上皮角膜炎 腺病毒性角膜结膜炎
单疱病毒性上皮角膜炎
Thygeson 表层点状角膜炎
化脓性基质角膜炎 细菌性角膜炎
真菌性角膜炎
单疱角膜基质炎
非化脓性基质角膜炎 单疱角膜基质炎
水痘-带状疱疹病毒基质角膜炎
梅毒性间质角膜炎
周边部角膜炎 眼睑炎相关的边缘性浸润
结缔组织疾病引发的周边溃疡性角膜炎
蚕蚀性角膜溃疡
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内皮功能不全常伴有角膜基质炎症、上皮和基质水肿;肿胀的内皮细胞被称之为炎症性后弹力膜假疣(pseuudottagae),用镜面反射法检查，可在正常的内皮镶嵌型构型上看到暗区。角膜后壁沉淀物(KP)则为来自前葡萄膜的炎症细胞在角膜后表面的浸润。KP的形状取决于其组成成分：纤维蛋白,和其它蛋白凝集成小的点状或丝条;多形核白细胞和淋巴细胞凝集成点状浑浊;巨噬细胞形成较大的羊脂状族群。
炎症可以导致角膜浑浊，病变的角膜基质细胞产生新的胶原纤维，由于排列不整齐致光散射是为不透明的瘢痕。瘢痕也可与钙的复合物、脂类和蛋白质类物质混合。残余的角膜浑浊的深色色素经常为色素颗粒或离子盐的混合物。
角膜炎症能够造成新生血管。浅基质血管通常起始于栅栏区角膜缘拱形血管的毛细血管芽;新的淋巴管也可以形成，但临床上难以鉴别;上皮下纤维血管内生侵入周边部角膜称之为血管翳。新生血管是否会侵入角膜深层取决于炎症刺激的性质和部位。任何血管倾向于保留在单一的板层，除非基质排列发生紊乱。
4)角膜厚度测量
角膜厚度是角膜内皮生理功能的敏感指征。正常中央区角膜厚度约为0.52mm，旁中央区略厚，下方约0.52mm，上方约0.57mm;周边区下方约0.63mm，上方约0.67mm。光学测厚仪可安装在裂隙灯上，但精确度欠佳;如今普遍应用的是角膜超声测厚仪，它在角膜内的速度是1640m/秒。检查时探头必须与角膜表面保持垂直，因为倾斜会造成误差。更先进的测厚仪有激光干涉仪(laser interferometer),允许检查者精确地绘制角膜厚度图。
角膜测厚仪能够通过厚度测量诊断角膜变薄的疾病，也可以用来评估角膜内皮功能;当角膜厚度增加10%以上，就会出现后弹力层皱褶;厚度超过0.70mm，就会有角膜上皮水肿;中央厚度超过0.62mm，预示眼内手术后可能有症状性角膜水肿风险。
5)角膜水肿
角膜内皮通过两方面功能维持角膜透明清亮：对房水的物理性屏障功能和代谢性泵功能，这两种功能受损，必然造成角膜水肿，当角膜内皮细胞密度低于500/ mm2时，角膜通透性增加，泵功能明显不足。角膜水肿是一种异常的动态平衡，提示角膜基质/上皮内积蓄过多水分。急性角膜水肿常常是内皮或上皮屏障突然改变的结果;慢性水肿常常由内皮泵功能不足引发。正常状态的内皮泵与水的漏出率保持平衡，使角膜基质的含水量维持于78%，中央区厚度维持在0.52mm。基质水肿使其透明性下降，当水肿造成上皮微囊肿或水泡时，视力下降明显。内皮细胞损伤后，也可能造成角膜后膜。
不同的创伤、炎症和营养不良机制都可能造成角膜水肿(表3-3)。检查者能够通过了解水肿持续的时间、侧重面和存在的相关疾病来分析其病因。临床检查将采用不同的裂隙灯生物显微镜照明技术。早期的体征包括上皮弥漫性浑浊、轻度基质增厚、后弹力层皱褶或弥漫性角膜后膜;内皮改变包括假性后弹力膜疣和永久性角膜滴状突起(cornea guttatae)。
表3 角膜水肿的病因
类型 病因
急性 创伤(如上皮缺损、眼内手术)
炎症(如感染或免疫介导性角膜炎、角膜移植排斥反应)
缺氧(如长期配戴接触镜)
后弹力层破裂(如圆锥角膜急性水肿)
眼内压升高
慢性 创伤或中毒(如眼内手术)
Fuchs内皮营养不良
虹膜角膜内皮综合征
触觉检查
触觉检查是一种角膜敏感性的检查，测试第5对颅神经功能，主要用于评估神经营养性角膜病变。在大多数情况下无须特别仪器测得角膜敏感度下降具有诊断价值，但对于研究而言，需要敏感度的定量测定。检查以前提醒患者不要滴任何眼药水，以免影响测试结果。最简单的方法是与对侧健康眼比较，用捻细的棉签轻轻接触角膜的各个象限，请患者说出与对侧眼敏感的程度，记录各个象限感觉正常、降低或缺失。用这个方法可以发现最明显的角膜感觉减退的病人。
触觉计(esthesiometer)能为角膜感觉定量，此设计含有一条薄的有弹性的、可收缩的细丝。开始检查时，将细丝拉长至6cm接触患者角膜，分段逐渐收缩0.5cm,知道细丝硬度足够让患者感觉到接触角膜并记下此时的细丝长度。感觉计的读数可因检查者的技术变化，但一般而言，短的细丝总归提示患者角膜感觉减退。在记录角膜中央感觉以后，分头记录下上、下、鼻侧和颞侧角膜的感觉图。
图16 Cochet-Bonnet触觉计
6)角膜内皮显微镜检查
裂隙灯镜面反射检查只能大概了解角膜局部的形态，难以记录各个部位细胞形态的全貌。临床上应用的有接触型和非接触型两种，可以检测角膜各个部位的详细情况，包括：
角膜内皮细胞密度：正常人角膜内皮细胞密度随年龄增长而减少，儿童时期通常密度为3500/mm2，逐渐下降到老年人的2000/ mm2 ，成年人密度为2500-3000/ mm2。平均细胞大小150-350µm2,其他的形态参数可以通过内皮照相图象计算来评估细胞多形性(polymegethism) an和大小不均(pleomorphism)。
变异系数：平均细胞面积除以平均细胞面积标准差，得到一个平均细胞面积的变异系数，正常小于0.30,多形性时细胞面积变异系数增大。
六角形细胞百分比：正常状态下应为100%，降低意味着内皮健康状况降低。此情况下必然出现内皮细胞的多形性细胞数增加。
角膜内皮显微镜是一种很有用的诊断工具，内眼手术前常规检查能够排除术后内皮细胞衰竭的风险;此外，对鉴别虹膜角膜内皮综合征和后部多形性角膜营养不良也有很好的诊断价值。
下述参数提示角膜可能无法耐受眼内手术：
细胞密度<1000/ mm2;作为角膜移植的供体，内皮细胞密度至少不能<2000/ mm2。
内皮细胞高度多形性(变异系数大于0.40)
内皮细胞高度多形性，非六角形细胞数大于50%。
7)前节超声波回波描记术(anterior segment echography)
前节超声波回波描记术偶尔需要检测异物、评估虹膜睫状体肿瘤、评估创伤的严重程度和确定透明晶体或眼内晶体的位置。其功能现在已被前节OCT取代。
8)泪膜评估
在干眼临床检验中，提供某种程度的客观试验对确立诊断是必要的。这些试验能够有助于说服患者诊断的准确性。没有一种试验在确立干眼的诊断上特殊到绝对精确无误。因为诊断建立在病史和众多临床试验结果的综合分析基础之上。
(1) 泪点外形
正常泪点外形呈裂隙状，大小约0.2-0.3mm,干眼者外形由裂隙状变为圆形或椭圆形鱼
嘴状，严重干眼者泪点多开。
(2) 泪河宽度
在眼球和下眼睑之间，有一平缓的弯月形充满泪液的“水沟”，象一条弯弯的小河，称之为泪河。正常人泪河宽度≥0.3mm,干眼者此弯月状小河变窄甚或消失。
9)其他检查：泪膜破裂时间测定、眼表活体染色、Schirmer 试验详见第2章泪膜与干眼。
10)角膜OCT检查(2)
光学相干断层扫描(OCT)是一种非接触式和非侵入性的检查，能为人眼表提供高分辨率成像，对某些疾病的诊断很有价值。第一代时域OCT(TD-OCT)有大约10-18μm分辨率，新的SD-OCT有大约5μm分辨率。能为角膜前泪膜、泪河、角膜上皮瓣和和眼表组织病理提供高分辨率图象。
图17 OCT图像显示接触镜前泪膜、接触镜后泪膜、角膜上皮、基底膜和前弹力膜(3)。
图18 评估接触镜配戴是否合适，揭示镜片边缘的配置和眼表的关系，可以看到镜前泪膜、镜后泪膜(3)
图19 Fuchs营养不良角膜OCT图像。(A)增厚的后弹力膜与角膜gutta病理切片显微照片(B)角膜后弹力层内皮移植术后(4)。
图20 早期角膜上皮内上皮癌病变(2)。(A)裂隙灯照片显示下方结膜、角膜上皮内病变(结膜和角膜上皮内原位癌，白色箭头)。黑色箭头表示OCT成像的位置。(b)OCT图像显示高反光的上皮层增厚(a)、鲍曼氏层(b)和突然过渡的上皮细胞(c)。
图21 Bowman层II型角膜营养不良。(1a)患者有双侧中央角膜上皮下蜂窝状沉着。(1b)沉积在Bowman层表面(白色箭头)的OCT图像。(1c)浅层角膜切除病理标本组织学显示纤维细胞物质(黑色箭头)(Masson三重染色)(5)。
图22 未愈合的神经营养性上皮缺损(A)和经过配戴接触镜点滴自体血清3个月后上皮愈合(B)(2)。
图23(a)LASIK术后OCT成像：绿色箭头为瓣的界面;白色箭头：鲍曼层。周边不透明区是自动板层角膜刀未曾切除而后用手术刀片完成区。(b)在术后1天对同一患者裂隙灯照相。白色箭头对应于与皮瓣不平顺区(2)。
图24 LASIK术后OCT图象：(A)LASIK术中角膜瓣损伤导致的瓣下角膜上皮植入(箭头)。(b)激光皮瓣下生长的上皮细胞，在基质瓣界面高反射区(箭头)(c)和(d)，八周后上皮植入去除，角膜基本恢复透明，只遗留微量基质疤痕(6)。
图25(a)上皮植入病人OCT图象。白色箭头：上皮长入角膜瓣;(b)同一患者角膜裂隙灯照相。
鉴于OCT是一种非侵入性检查技术，对患者不会造成痛苦，因而有机会对那些可疑病例实施检查，并在此基础上搞清诊断和及时治疗。Chin等就是采取这种非接触、非侵入措施，将一例不典型的角膜内原位癌实施手术获得良好临床结果(7)。
11.共聚焦显微镜检查
角膜共聚焦显微镜检查技术在过去的20年里，已经从实验室走向临床，为角膜的组织解剖、病理、感染、配戴接触镜和角膜手术提供诊疗信息。通过大量文献的系统回顾，激光共聚焦显微镜能为临床提供角膜结构和病理学改变，鉴别真菌和和棘阿米巴。不仅可以协助角膜感染的诊断，也能为角膜瓣、滤过泡、角膜内皮细胞计数提供方便。尽管可用的数据和技术还有一定的局限性，但这种创新技术的未来发展具有很大空间。
图26 正常角膜共焦显微镜下表现。(A)：表浅角膜上皮细胞。(b)角膜上皮翼状细胞。(C)角膜上皮基底细胞。(d)子基底神经丛。(e)基质深层角膜固有细胞。(f)内皮细胞。
图27 正常角膜缘Vogt.栅栏区
图27 正常角膜缘Vogt.栅栏区
图28 正常结膜上皮细胞与大的超反射圆细胞最有可能代表的是杯状细胞。
图29 小梁切除术后滤过泡的共焦显微镜。多功能良好的带有因存在多个上皮微囊泡，故滤过功能良好。
图30 Fuchs角膜内皮营养不良激光共聚焦显微镜(放大×210)图象，低反射图像显示角膜内皮guttata和内皮细胞大小不均。
图31 角膜基质中的真菌菌丝
图32 内皮细胞计数：半自动化的内皮细胞计数功能。对感兴趣的区域标记并作内皮细胞计数，系统会自动计算细胞密度。
图33 IVCM下角膜移植术后的I炎性细胞成像：(A-B)两个患者角膜移植一年后上皮白细胞浸润;(c)角膜移植后2年中央角膜树突状细胞;(d)大鼠角膜上皮的CD45 +树突状细胞(红);e)内皮细胞层表面细胞的炎性细胞浸润;(f)移植失败者内皮细胞表面的CD45 +细胞(绿色)和用DAPI对抗染色的细胞核(蓝色);(G)角膜中成熟的巨噬细胞;(H)成熟大鼠的巨噬细胞(红色);(Ⅰ)中性粒细胞侵入角膜上皮;(J)大鼠CD11b +中性粒细胞(绿色);(k)炎症期大量CD11b+浸润
图34 正常角膜活组织横截面的IVCM：上皮(epithelium)、前弹力膜(Bowman’s layer)、前基质(anterior stroma)、后基质(posterior stroma)、后弹力膜(Descemet’s mambrane)和内皮(endothelium)。
图35 正常人角膜各层IVCM外观。离角膜表面的深度：1深度0μm，表面上皮;2深度20μM，上皮翼状细胞层3深度30μm，基底上皮;4深度40 μm，上皮下神经丛;5深度45μm，鲍曼氏层;6深度150μm，前基质神经(箭头);7深度200μm，中基质神经干(箭头);8深度400μm，后基质，9深度530μM，内皮;10角膜缘Vogt栅栏(黑箭头)和局灶性基质圆形突起白色箭头推测为角膜缘上皮干细胞龛。
图36 活体角膜缘上皮干细胞评估。(AC)在正常健康的角膜Vogt栅栏的外观(白色箭头)和局灶性基质突起(黑箭头)(DF)无虹膜患者干细胞缺乏症的岩壁状外观;(D，E)退化的残余Vogt栅栏脊(箭头);(f)结膜化角膜缘有许多血管(箭头)缺乏干细胞龛。
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