超声乳化 手术者在处理晶状体过程中必须保持时刻警惕以避免扯断晶状体悬韧带。双手操作转动晶状体核是明智的,因为这样双手力量能做到真正相切并利用同一经线上的两个相对面被分开。刻槽操作时要特别注意因为这时较易对晶状体核造成后压力,这时高真空超声乳化头,如Kelman乳化头等就有很大优势,它能够清除超声乳化头前面的核碎片而不会对晶状体或晶状体悬韧带施加压力。 劈核技术比起刻槽和碎核技术来说在假性剥脱综合症患者中更有优势,因为它施加在晶状体悬韧带上的压力更小。水平劈核无论是刻蚀还是劈核过程中,皆有均衡相反的力作用于晶状体。最终施加在晶状体悬韧带上的力是手术中任一时刻作用于晶状体上的各向矢状力的合力。在做刻蚀时,超声乳化头埋入晶状体内由切口方向往前推而劈核钩则从晶状体周边部朝切口方向拉,这样矢状力可相互抵消,使施加在悬韧带上的力中和。劈核时,超声乳化头被推向一边,同时劈核钩移向对侧,作用力又再次中和。这点和刻槽技术恰成鲜明对照,刻槽时各向矢状力都由切口方向施加,缺乏与之中和的力。这最终会对切口下方的悬韧带增加额外的压力,导致悬韧带离断。 假性剥脱综合症患者在进行白内障超声乳化的过程中,吸除皮质是对悬韧带最大的威胁,因为这时施加在悬韧带上的牵引力是最大的。先前的皮质水分离在减少对悬韧带的牵引上非常重要,也利于在硬核外壳的翻卷抽吸过程中吸除大部分皮质。对这些病例的皮质彻底吸除则应放在植入人工晶体以后,因为在植入人工晶体后囊袋会更加稳固,使残余皮质的吸除也更加安全。另外,当存在假性剥脱综合症时,用PMMA硬性襻的可折叠式人工晶体有助于抵抗囊袋皱缩和包裹。 使用I/A注吸头时,推荐对皮质行切线方向的牵引,而非向心性的拉扯。如果悬韧带有部分裂隙,则必须要做朝向裂隙位置的切线方向牵引,反向于裂隙位置的拉扯会使力量集中在脆弱的悬韧带上,最终导致拉断悬韧带。囊袋环 假性剥脱综合症患者的白内障治疗中最新也是最重要的辅助治疗就是囊袋张力环(Morcher Type 14 and Type 14A)的使用,最初是由Witschel和Legler报道的。囊袋环使用PMMA材料,其扩张的襻两端各有一定位孔。Morcher环分二种型号:10mm(Type 14)(图6)的用于一般病例以及12mm (Type 14A)用于高度近视眼病例。美国Ophtec公司正在研制的一种名叫"StabilEyes"的囊袋张力环,一旦得到FDA批准将会由AMO公司负责销售。这两种品牌的囊袋张力环目前都处在调查研究阶段,在美国尚未应用。 囊袋张力环置入囊袋后直径大约10mm,保持囊袋足够的张力,这会有很多优点: 它使力量不会集中在局部晶状体悬韧带上,而是将力量分散在囊袋周边每一点上作用于全部的晶状体悬韧带。原本都认为囊袋张力环作用于囊袋穹隆部的连续压力可对剩余晶状体悬韧带牵引力起支持作用,并可抵抗囊袋变性纤维化所致的收缩力。然而,已有数例做了囊袋张力环植入的假性剥脱综合症病例发生了明显的囊袋包裹,这意味着囊袋张力环也许并不能阻止这种并发症的发生,强调了在这些病例中只有做更大的撕囊才行。而且,数例对假性剥脱综合症患者后期发生人工晶体/囊袋脱位的报道表明,有必要对人工晶体定位技术重新评估,特别是存在明显的悬韧带不稳定的情况下。囊袋张力环是否能降低这一严重的晚期并发症的发生率仍有待观察验证。
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