３  讨论

    波前像差技术是评价人眼光学质量的重要指标。晶状体混浊，其结构、形态和屈光指数均发生变化，且混浊的晶状体吸收光线或光线被散射到周围，导致视网膜成像质量下降，势必引起波前像差的改变［３］。本研究应用主观波前像差仪，重复性较好［４］，对各型白内障眼波前像差用Ｚｅｒｎｉｋｅ函数分离像差同时加以描述。结果显示，不同类型白内障其总高阶像差及３～５各分阶像差均高于同年龄组正常人，以核性白内障增加最为显著，并且不同类型的白内障其波前像差的变化也不同，可能与其形成的病理基础不同有关。

    ３.１  皮质型白内障  皮质性白内障是由于钠钾泵的异常，使得皮质内离子成分的改变及晶状体纤维的含水量增加，导致皮质的局限性混浊，形成一个不对称的病理改变。本研究显示三阶像差明显增加，超过四阶像差，Ｘ轴方向彗差（Ｚ３１）与对照组比较仅表现方向相反，数值大小无明显差异，Ｙ轴方向三叶草（Ｚ３－３）和Ｙ轴方向彗差（Ｚ３－１）其大小明显增大，但方向因人而异，这可能是因为不同白内障患者其混浊的部位及程度不同造成的。皮质性白内障局限性混浊，引起晶状体相应部位的屈光变化，这种局部变化的不对称性，使得彗差在皮质性白内障中表现更为显著，同时出现向远视方向的漂移，这与其病理改变是一致的。

    ３.２  核性白内障  核性白内障在形成的过程中，晶状体蛋白不断氧化形成不溶性蛋白质，并向中央聚集，形成一个对称性的病理改变。本研究结果显示四阶像差明显增大，超过三阶像差，并且与对照组比较，主要是球差增加，且为负球差，以及Ｙ轴方向三叶草像差增加，这与其对称性的病理改变是一致的。Ｙ轴方向彗差大小也明显增大，这可能因为核性白内障并非单纯的核性混浊，同时还存在局部的皮质混浊，并且其核性混浊的密度也并非均匀一致。核性白内障引起中央视轴区屈光指数的相对增加，使得光波通过晶状体时产生光程差，导致中央波前的延迟，而外周的波前则相对较快，从而引起球差的增加，并出现近视方向的漂移。这也可解释许多老年核性白内障患者焕发“第二春视力”的现象。

    以往文献中Ｋｕｒｏｄａ等［１］利用Ｈａｒｔｍａｎｎ-Ｓｈａｃｋ波前像差仪首次对核性和皮质性白内障（各１例）高阶像差进行测量分析，指出核性白内障主要产生负球差，由第四阶（Ｓ４）及第六阶（Ｓ６）组成；而皮质性白内障主要产生彗差，由第三阶（Ｓ３）及第五阶（Ｓ５）组成，且产生的球差为正球差。随后，Ｋｕｒｏｄａ等［５］研究发现正常眼及晶状体混浊眼角膜像差之间无明显差别，差别主要在于白内障的高阶像差明显高于正常对照组，并且核性白内障仍为负球差，而皮质性白内障为正球差。Ｓａｃｈｄｅｖ等［６］的研究结果也证实了这一点，在其研究中，核性白内障患者产生的高阶像差为正常眼的３倍，皮质性白内障为正常眼的２倍，并且两者还可使四叶草像差有所增加。本研究结果与上述研究具有较好的一致性，但是本研究测得的像差ＲＭＳ值均较上述结果偏小，可能与以下因素有关：?譹?訛晶状体混浊程度及其部位不同。?譺?訛瞳孔大小不同，研究证实，散瞳条件下整体像差高于小瞳孔整体像差，而且散瞳下高阶像差对成像质量的影响明显高于小瞳孔［７］，可见瞳孔大小直接影响像差的测量结果。我们采用主观式波前像差仪，是在暗室自然瞳孔下测量，由于老年人瞳孔相对偏小，直径４.０ ｍｍ左右，而上述研究均在散瞳条件下测得，直径６ ｍｍ左右。?譻?訛调节的影响，调节改变了晶状体的形状和位置，像差也随之发生相应的变化［８］。虽然如此，但是像差变化的趋势还是类似的。

    ３.３  后囊下白内障  后囊下白内障的形成，是因为晶状体上皮细胞生长且向后移行至后囊及囊膜下浅皮质层，异常增大造成混浊，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状，形成一个不对称的病理改变。本研究结果显示，三阶像差明显增加，大约为四阶像差的１.５倍。虽然总高阶像差和各分阶像差均较正常对照组明显增大，但在６～２０项像差中，与正常组比较差异均无统计学意义，使其高阶像差分布呈现多样化。而Ｚｅｒｎｉｋｅ系数值（绝对值）较正常组明显增大，尤其是三阶像差，可见后囊下白内障各项像差大小明显增大，但其方向个体差异较大，说明像差的改变不仅与其病变部位有关，可能相同的混浊部位存在不同的病理生理特点，也可能存在调节状态下后囊下局部的混浊引起后囊膜的不规则变形等因素，这还有待于进一步研究。

    另外，通过对Ｚｅｒｎｉｋｅ系数值大小比较发现，各类型白内障其Ｙ轴方向彗差均较对照组明显增大，以核性增加最为明显，而Ｘ轴方向彗差大小却无明显变化，可能存在这种情况——白内障患者由于晶状体密度的增加，使其在垂直方向发生失衡，引起了位置的改变，但尚不能定论。在目前研究中，所有类型白内障其实均为混合性白内障，只是因不同部位混浊程度的不同而表现为以某一种类型为主，白内障分级是根据散瞳裂隙灯检查而确定的，存在一定的主观性，如果能对晶状体的密度进行客观、准确地测量，结果将会更加有意义。当然，随着白内障程度的加深，晶状体的混浊度、硬度、颜色及屈光指数仍会进一步发生变化，并将影响其高阶像差的变化，因此这还有待于长期的随访研究。

    总之，波前像差技术在当前许多临床实践中发挥了重要的作用，它可以很好地反映整个眼球光学系统的异常，解释了许多白内障早期患者视力相对较好却因出现眩光、光晕和夜间视力下降而抱怨视物模糊的现象。利用波前像差仪对不同类型白内障波前像差进行量化，评价其光学系统的成像质量，并且通过定期随访测量，从而对白内障的进展作出定量的判断。

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