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3 讨 论
由于目前DR的真正发病机制尚不清楚，PDR成为一种主要的致盲性眼病。PDR合并严重玻璃体出血，继而发生牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼是糖尿病患者失明的主要原因。激光和玻璃体手术是治疗PDR的有效治疗方法，可以保存部分视功能和降低视力丧失的危险。对不同时期的PDR，合理掌握玻璃体手术的时机和适应证，对治疗结果非常关键。
本组病例中，PDRⅣ期、Ⅴ期PDR患者行玻璃体切割手术后视力改善的比例为78.4%，其中34.4%患者术后视力＞0.1,而PDRⅥ期患者术后视力改善者为43.7%,且无1例视力达0.1以上，术后2眼还出现黑朦。这一结果表明，PDR早期行玻璃体手术与晚期手术比较，术后视力的恢复有明显的差别。因早期手术，膜分离较容易，并发症少，并能较早地完成患眼的全部激光治疗，从而终止PDR的进程。本组PDRⅥ期患者行玻璃体切割术后87.5%患者术后视力仍属低视力，此结果与国内外其他文献报道相似［34］。虑及若不手术患眼终将失明，我们认为对PDRⅥ期患者及时行玻璃体手术仍有一定积极的治疗意义。但术前要充分了解患者全身一般情况，严格检查视功能、视觉电生理，权衡利弊，谨慎实施手术治疗。
对于未合并玻璃体出血的Ⅴ期PDR患者，有学者主张予以PRP治疗，等合并玻璃体出血或牵拉性视网膜脱离等并发症再进行玻璃体切割手术［5］。本组中将未合并玻璃体出血的Ⅴ期PDR患者随机分为两组，分别给予PRP治疗（55眼）与玻璃体切割手术（19眼）。结果显示：PRP治疗组，治疗有效率为58.2%，尚有23眼（41.8%）视力下降，有9例（16.3%）经一次或多次追加光凝无效行玻璃体切除术；而玻璃体切割组术后视力改善者占78.9%。虽然本组病例较少，仍可看出，随着玻璃体切割手术设备的完善、术者手术技巧的提高，对于不合并玻璃体出血的Ⅴ期PDR患者，玻璃体切割手术组患者术后视力好于常规PRP治疗组，即早期玻璃体切割手术对患者的预后更有利。
本组结果还可看出，PDRⅣ期患者行PRP治疗后有效率为80.8%，而Ⅴ期PDR患者PRP治疗有效率为58.2%，明显低于前者；3个月后复查FFA，PDRⅣ期患者有26眼（33.3%）新生血管未褪追加光凝，其中2例（2.56%）因玻璃体出血行玻璃体切除术；而Ⅴ期PDR患者有41眼（74.5%）新生血管未褪追加光凝，有9例（16.3%）经一次或多次追加光凝无效行玻璃体切除术。这一结果显示，合理选择PRP的治疗时机亦非常重要。早期行视网膜光凝的患者无论是视力丧失或玻璃体出血需行玻璃体切割手术的发生率均较低［68］。
玻璃体手术术中最常见的并发症是医源性裂孔［9］。本组结果显示其发生率在Ⅴ期、Ⅵ期PDR患者明显高于Ⅳ期患者，主要因为医源性裂孔的发生与眼内膜的增生程度有关，在PDR早期患者，尚未形成增殖条索前手术可减少医源性裂孔的发生。玻璃体再出血是玻璃体手术最常见的术后并发症。大部分患者术后玻璃体出血与术中激光量不足或范围不充分有关，部分与前部纤维血管增生有关［10］。有些学者［11］认为，在PDR早期手术，患眼因处于新生血管增生的活跃期，会增加玻璃体出血和新生血管性青光眼等并发症。我们认为，只要在玻璃体切割术中尽量彻底剥膜、止血，保证足量的视网膜光凝，最大限度保留晶状体或晶状体后囊，均可不同程度防止术后出血的发生。本研究中黑朦、视网膜脱离等严重并发症均出现于PDRⅥ期患者，从另一方面提示，合理掌握玻璃体手术的手术时机对治疗结果至关重要。
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