1视网膜脱离手术的发展概况

    1850年检眼镜发明后对RRD有了准确的临床诊断，此后应用了许多治疗方法，每种手术方法的产生，都是在当时条件下对存在问题的各种解决办法，具有各自的特征、优势和局限性。1929年，Gonin提出视网膜裂孔是视网膜脱离的原因，并通过引流视网膜下液，用火烙针刺巩膜封闭裂孔，取得了一定的疗效。这是治疗RRD的第一个概念性进展。1931年，Guist在相当于裂孔处，制造许多巩膜钻环，在暴露的脉络膜上涂布30g/L氢氧化钾溶液，使裂孔区发生炎性反应而封闭视网膜裂孔。同年，Safar采用透热电凝封闭裂孔，大大减轻对眼组织的损伤，使手术复位率提高到70%。视网膜脱离手术的第二个概念性进展是Rosengen[1]在1938年提出的，与Gonin时期不同的是增加了眼内空气填塞封闭裂孔，复位率进一步增加到77%。上世纪50年代开始，Schepens等[2]、Arruga[3]提出引流视网膜下液的巩膜环扎手术，其目的是封闭已发现的裂孔及周边没有查到的裂孔，视网膜复位率提高到80%。1953年，Custodis[4]首创了不放液的巩膜垫压手术。1965年，Lincoff等[5,6]对Custodis的术式进行了改良，用冷凝代替电凝，用硅胶海绵代替聚乙烯作节段性巩膜垫压术，并发明了眼内长效气体注入术，得到了广泛的应用。1970年，Machemer等[7]发明了玻璃体切割器，开创了闭合式玻璃体切割手术，使现代玻璃体手术治疗RRD成为可能。80年代以后，随着对玻璃体视网膜疾病认识的不断提高，各种玻璃体显微器械迅速发展，有效地应用各种玻璃体内填充物，使复杂性RRD手术成功率大大提高。

    2巩膜环扎术

    巩膜环扎术是一种包括了预防性成分的治疗，意味着对漏水裂孔的最大量“屏障”，其目的是造成一个新的“锯齿缘”，以顶压周边部没有查到的裂孔或可疑的格子状变性区，在临床上应用较广泛[8]。巩膜环扎手术，包括巩膜外环扎、裂孔区冷凝并附加巩膜外垫压及视网膜下液引流，使视网膜在手术台上就复位。若引流视网膜下液后眼压较低或裂孔表现为后部“鱼嘴”，则需进行玻璃体内注气。此术式使手术成功率提高，但手术时间较长，术后炎症反应重，可诱发增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy,PVR）加重[9]。裂孔处漏水仍是手术失败的主要原因。再手术时，加压嵴要做得更高，或加压块放得更靠后，眼球进一步收缩，影响眼球的供血及术后视力。环扎术的其它并发症还包括眼内出血、脉络膜渗液、眼内感染、玻璃体视网膜嵌顿等[10]。

    3不放液的节段性垫压术

    手术由对裂孔边缘冷凝固定、在裂孔区巩膜放置垫压物（海绵或硅胶）和不放液构成，垫压物的大小不是由脱离的范围而是由裂孔的大小决定，手术范围仅限于视网膜裂孔区。这种不放液复位视网膜的手术，和巩膜环扎术相比具有以下优点：(1)可避免放液手术的严重并发症，放液可致眼内出血、视网膜嵌顿、玻璃体脱出、医源性视网膜穿孔、低眼压、眼内感染等，并可促进PVR发展而致视网膜手术失败。(2)不引流视网膜下液也就不再需要注射眼内气体补充丢失的体积。 (3) 使手术变为单纯的外眼手术，损伤小，术后反应轻，缩短了手术时间，提高了手术的安全性。(4) 减少了再次手术的困难，眼球壁解剖完整，屈光间质混浊轻，再次手术操作较容易。(5) 根据系列观察，术后长期视力好，并发症少[11]。

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