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第三节 结膜的应用解剖生理
1、 结膜的解剖：按解剖部位结膜可分为睑结膜穹窿部结膜和球结膜 三部分。
（1） 睑结膜：位于眼睑的内表面，此部位结膜下组织较薄，直接与睑板紧密相连，按部位可分为睑缘部睑结膜、睑板部睑结膜和眶部睑结膜三部分。
（2） 穹窿部结膜：位于睑结膜和球结膜之间，为结膜最松弛部分，上下穹窿结膜在眼内眦和外眦处融合而形成环形结膜束。穹窿结膜可分为上、下、鼻侧、颞侧四个部位。鼻侧穹窿最浅，上穹窿最深。穹窿结膜组织相对最厚，其宽广而松弛的束袋可形成较多的横形皱裂，而且内含丰富的弹力纤维，伸缩性强有利于眼球运动。
（3） 球结膜：覆盖于眼球前1/3巩膜面，自穹窿部的角膜缘，在角膜缘外球结膜区域，可见的从角膜向外呈放射状排列的白色指状突起，为角膜缘栅栏带。此部位若有色素细胞聚集，则表现为棕色线条，临床上是角膜缘干细胞聚集之处。
（4） 半月皱裂、泪阜：为结膜面2个特殊结构。
2、 结膜的组织学：结膜由上皮细胞层和固有层构成，固有层还可进上步分为腺样层和纤维层。
（1） 上皮细胞层：上皮细胞层在角膜缘处与角膜上皮细胞层相延续，在睑缘皮肤粘膜结合处与皮肤相连。结膜上皮细胞层由基底、中间、表面2-7层上皮细胞构成。
（2） 结膜固有层：分为腺样层和纤维层。
3、 结膜的神经、血管、淋巴及分泌腺 略
第四节 角膜的解剖与生理
1、 角膜的解剖：角膜位于眼球的前部，无血管和淋巴管，完全透明，约占纤维膜的前1/6，后面是不透明的巩膜，约占纤维膜的5/6。在角膜和巩膜之间有个互相镶嵌连结的移行区，称为角巩膜缘，宽约0.75-1.00mm是一个解剖和功能特殊的部位。
（1） 角膜的形态：从前面看呈横椭圆形，从后面看呈圆形。中 央瞳孔区附近大约4mm直径的圆形区内近似球形，称为角膜的光学区，其各点的曲率半径基本相等，中央区以外的中间区和边缘部角膜较为扁平，各点曲率半径也不相等。角膜前表面的曲率半径约为7.7-8.4mm，后表面的曲率半径约为6.2-6.8mm。
在眼的屈光系统中，角膜的屈光力最强，其前表面的屈光力为48.8D，后表面的屈光力为-5.8D，其绝对屈光力为+43D，约占眼总屈光力的70%
（2） 角膜的大小：新生儿？？角膜直径约9-10mm，1岁以上儿童已接近成人。成年男性水平径为11-12mm，垂直径为10-11mm。女性比男性约小0.1mm，角膜厚度各部位不同，中央部最薄，平均厚约为0.5mm，周边部厚约1mm，角膜的前表面积约为194mm2，体积约为144.8mm3，新鲜角膜重约170-190mg。
2、 角膜的组织学：角膜由前向后依次分为5层：上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层与内皮细胞层。
（1）上皮细胞层：为复层上皮，由5-6层细胞组成，厚约50um，约占整个角膜厚度的10%，角膜周边部上皮增厚，细胞增加的8-10层。上皮细胞分为三种：表面细胞、翼状细胞、基底细胞。在正常状态下，表面细胞不断退化、脱落，基底细胞不断增生，修复脱落细胞。
（2）前弹力层：是一种胶原纤维膜，厚约8-14um，由胶原和基质构成，胶原较细、粗细均匀一致，但排列松散且不规则。前弹力层的前面光滑，与角膜上皮的基质膜相毗邻，其后面与基质层融合在一起。角膜周边部，前弹力层变薄，可出现细胞甚至毛细血管。
（3）基质层：构成角膜的主体部分，占角膜厚度的90%，基质层共包含有200-250个胶原纤维板层，板层相互重叠在一起。每一个板层厚1.5-2.5um，宽9-260um，其长度横跨整个角膜。板层与角膜表面平行，各层之间充满粘多糖。
基质层前部1/3胶原纤维排列稍乱，并存在斜性纤维，故临床上板层角膜移植，行角膜板层剥离时，浅层比深层困难。后部2/3胶原纤维呈典型的束状排列，完全平行于角膜表面。基质深层的角膜缘部还存在一定数量的环形纤维，这种环形纤维可能与维持角膜曲率有关。人类角膜中的胶原主要是I型胶原（64%）和Ⅵ型胶原（25%），其它还有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ型胶原。I型胶原为粗横纤维，呈网状排列，构成基质的支架，Ⅵ型胶原为丝状结构，在胶原纤维间起连接作用。二者对维持角膜机械张力起主要作用。
（4）后弹力层：角膜内皮细胞的基底膜。该膜很容易与相邻的基质层及内皮细胞分离，后弹力层坚固，对力学物质和病理损害的抵抗力强，当整个角膜基质层破溃化脓时，它仍能存留无损，故临床上可见后弹力层膨出。正常角膜，后弹力层可以再生，如有损伤撕裂，将由内皮细胞形成新的后弹力层所修复。若后弹力层被撕裂为大的裂口，则裂口的边缘向卷曲进入前房，这显示后弹力膜有一定的弹性。
胎儿时期后弹力层比人皮细胞层薄，出生后两者厚度大致相同。以后，后弹力膜逐渐增厚，约为内皮细胞的2-3倍，婴儿时期，后弹力膜厚约3-4um，成人为10-12um。在角膜缘处，后弹力膜散开，形成小梁的薄片。
（5）内皮细胞层：位于角膜最内层，大约由50万个六边形单层细胞所组成。在婴幼儿，内皮细胞进行有丝分裂，但在成年后不再进行有丝分裂，当内皮细胞损伤后，其缺损位由邻近的内皮细胞增大，扩展和移行来覆盖。内皮细胞的平均密度为3015个细胞/mm2，平均密度可以从3300个细胞/ mm2下降到2200个细胞/ mm2。当细胞密度低于400个细胞/ mm2，可以引起角膜水肿，故内皮细胞对维持角膜的透明状态有重要意义。
（6）角膜缘：位于结膜、角膜和巩膜的交汇处，是一个组织解剖和功能极其特殊的部位，与角膜上皮的修复、角膜的炎症反应、青光眼及其诸多角膜疾病的转归均有密切关系。
角膜缘是角膜和巩膜的移行区，由于透明角膜逐渐过度并嵌入到巩膜内，所以在眼球表面并没有很明确的分界线，角膜缘前界起于角膜前弹力层的止端，后缘止于后弹力层止端，即前房角的前界线宽约1mm，故角巩膜缘在前房角的外前侧方向。将角巩膜缘后界（即延线交界处）向后移0.75mm。这样前房角的小梁网和schlemm管等重要均包含在其中。在外观上，角膜缘上方可见1mm的半透明区和后部延续的约宽的白色巩膜区。
角膜缘的细胞密集，细胞层数约在10层以上，细胞呈小的圆柱状，在基底部乳头形成特殊的栅状上皮结构，其中含有色素和丰富的血管网，并与基底膜联系紧密。正是这些乳头状结构，发挥着角膜上皮细胞再生器官作用。
（7）角膜缘干细胞：近年来通过对角膜上皮细胞修复的研究，角膜缘干细胞的存在这一观点已被广泛接受。干细胞具有以下特点：
分化程度低、有？分裂度低，不对称的DNA分离和应微增殖。当角膜上皮细胞受损伤时，角膜缘干细胞增殖力提高，修复损伤区。临床上严重的化学烧伤，由于角膜缘干细胞受损，角膜上皮修复出现障碍。
（8） 角膜的血管和淋巴
①角膜的血管：角膜组织内没有血管，这是角膜透明重要原因之一。但角膜缘部却有丰富的血管网，营养成分由此扩散入角膜。角膜缘周围的血管网由睫状前血管构成。
当角膜发生炎症时，可导致角膜缘新生毛细血管产生，使其伸入透明角膜。浅层的新生血管呈网状，深层的新生血管呈毛刷状。
② 角膜的淋巴：角膜没有真正的淋巴管，主要依靠角膜缘淋巴管，有三部分组成：（1）血管周围淋巴管位于静脉周围（2）与血管无关的淋巴管相互吻合，有的形成盲管（3）结膜淋巴管分布表浅。
③ 角膜的神经：角膜的感觉神经丰富，主要由三叉神经的眼支经睫状神经到达角膜。睫状神经在角膜缘后不远处，自脉络膜上腔穿出眼球，发出细支向前伸延互相吻合，并与结膜的神经吻合，在巩膜不同深度形成角膜缘神经丛。
3、 角膜的生理学：略
4、 角膜创口的愈合过程：角膜位于眼球的前部，受伤机会颇多，角膜移植和许多内眼手术又常在角膜及角膜缘做切口，因此了解角膜创口的正常愈合过程，是很有临床意义的。
（1）上皮伤口的愈合：角膜上皮受伤之后，附近细胞变形以？为巴运动向创面移动，横过暴露的基底膜形成新的单层上皮，覆盖缺损区。伤后创缘附近的上皮细胞的分裂功能暂时受到抑制，但在离开缺损处则无此现象。上皮缺损处及其附近由于上皮移动而变薄，数周——数月后可因细胞分裂而增厚、填平变薄区，恢复5-6上皮细胞层的正常状态。
小的上皮缺损，可以在24小时内修复；面积较大时，所需时间较长。当整个角膜表面的上皮细胞被刮除时，它的愈合过程是角膜缘的结膜细胞通过有？分裂和阿米巴运动来修复和覆盖角膜上皮的缺损处。上皮修复的初期，很容易剥脱，一般在数周之后，上皮细胞才能与基底膜牢固粘着。由于上皮可以再生，单纯上皮损伤不留下瘢痕。前弹力膜无再生能力，若受外伤或缺损时，由成纤维细胞所充填，所以它的创口愈合之后，多少要留下一些永久性的角膜混浊。
（2）基质层伤口的愈合：在基质层外伤时，创口处立刻水肿、隆起，创缘周围出现中性粒细胞和巨噬细胞，这些细胞来自泪液和角膜缘毛细血管网。与此同时创缘角膜细胞失去突起，出小核小体，？活性亢进，原来稳定的纤维细胞变成成纤维细胞。出现不规则的前胶原和胶原纤维。由于角膜上皮细胞分裂较快，迅速填满创口，这时可以给人一个？象，似乎创口已经愈合，但是由于上皮细胞不能产生胶原组织和给于创口很强的张力，此时如不注意，创口很容易哆开。在此之后炎症反应下降，创口进入重建阶？，纤维组织逐渐填满缺损，新的胶原纤维排列很不规则，在临床上留下不同程度的瘢痕。新形成的瘢痕其抗张力需不断加强，需要在数月之后其抗张力才逐渐接近于正常。
（3）后弹力膜及内皮的伤口愈合：后弹力膜破裂损伤后，其创缘常常卷曲，附近角膜内皮开始变大、移行、遮盖内皮缺损区。新的内皮细胞开始分泌，1-6个月后重新形成一层新的后弹力膜，卷曲的后弹力膜可以殘留终生。角膜内皮细胞较上皮修复过程稍慢，约在伤口3天才能靠细胞移行将创口覆盖。
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