|
第三节 羊膜移植的手术分类及适应症
一、羊膜移植的手术分类
1、羊膜覆盖术：手术的目的是用羊膜覆盖角膜表面，以促进角膜溃疡或创口的愈合。
2、羊膜移植术：手术的目的是用羊膜作为替代物来修复眼表面的缺损。
3、用羊膜作载体的眼表上皮细胞移植术：羊膜只是作为眼表上皮细胞（如角膜缘上皮细胞或结膜上皮细胞）的载体。
4、羊膜填充术：手术的目的是用羊膜填充角膜缺损，如角膜溃疡近穿孔的患者可采用此手术。
二、羊膜移植的适应症
由于羊膜组织具有促进上皮增生修复，维持正常眼表面上皮细胞（包括角膜及结膜上皮细胞）的表型，促进炎症细胞凋亡，抑制炎症反应和新生血管生成，抑制创面纤维组织增生等生物学特性，对于一些外感染性的活动性角膜炎症，施行羊膜移植后可以使角膜创面迅速上皮化，控制角膜的炎症、坏死、溶解、减少新生血管的形成。其适应症包括：
1、睑球粘连分离后修复睑球结膜创面；
2、结膜大面积肿物切除后创面的修复；
3、翼状胬肉切除后用于巩膜创面修复，可降低翼状胬肉切除手术的术后复发率；
4、角结膜化学伤、热烧伤、急性期结膜及角膜创面的修复，为日后角膜缘移植或带角膜缘的板层移植改善其微环境；
5、角膜非感染因素引起的结膜缺损；
6、各类原因（包括手术原因）引起的结膜缺损；
7、病毒性角膜炎长期不愈合且药物治疗效果不佳者；
8、大？性角膜病变早期且角膜材料缺乏，晚期患者应选择角膜移植；
9、角膜缘免疫性疾病病变范围小者。
第四节 临床应用
一、结膜重建
1、治疗翼状胬肉：单纯的翼状胬肉切除后，用羊膜移植修复巩膜祼露区。如果为复发性胬肉，切除翼状胬肉组织后最好能施行羊膜移植联合异体角膜缘移植。因移植的角膜缘可提供角膜缘干细胞，有利于角膜创面上皮稳定，并可起拦载带或屏障作用，阻止增殖组织长入角膜。联合异体角膜缘移植者，术后应用2%环？霉素A油剂或FK-506滴眼液点眼，以预防异体角膜缘组织的移植排斥。羊膜移植联合角膜缘移植治疗翼状胬肉其复发率最低，单纯羊膜移植治疗次之，但两者的术后复发率均低于传统的胬肉切除手术。
（1）单纯翼状胬肉切除联合羊膜移植：表面和局麻后，用开睑器开睑，从翼状胬肉颈部开始分离胬肉，角膜创面要光滑、无胬肉组织残留，胬肉体部上皮下增殖组织的切除范围要略大于胬肉的面积，然后切除胬肉的上皮组织，形成一个边界清楚的结膜缺损创面。用缝线标记出半月皱襞前的结膜创缘，以避免缝合时此处结膜创缘内卷导致与羊膜对合不良。烧灼制止巩膜祼露面的出血后，移植一片与巩膜祼露区同形同大的羊膜移植片并用10-0尼龙线缝合固定移植片。移植片的内侧上下和外侧上下共4针缝合需经过浅层巩膜，使羊膜移植片展开并牢固地固定于巩膜祼露面。然后以10-0尼龙线酌情间断缝合羊膜结膜创缘，使羊膜移植片与结膜缘紧密对合。术毕涂抗生素（0.3%妥布霉素）眼药膏，眼垫包眼，每天换药观察，直至角膜创面上皮完全修复后加用皮质类固醇激素眼药水滴眼，每天4次，约3周后逐渐减量。
（2）复发性翼状胬肉切除、羊膜移植联合异体角膜缘移植
①胬肉组织的切除：表麻和局麻后，开睑器开睑由颈部开始分离角膜面胬肉组织，分离切除的程度以不残留胬肉为度，分离时要高度警惕角膜穿破合并症的发生；分离至胬肉体部时先将胬肉的上皮游离，然后将上皮层下的增殖组织作彻底切除，注意勿损伤巩膜及眼外肌；再行巩膜创面烧灼止血。
②异体角膜缘移植组织的切取：
A、从完整的供体眼上切取异体角膜缘，按常规方法灭菌处理供眼后，剪除角膜缘的残存球结膜，用刀片于供眼角膜缘切取一条带2mm透明角膜1mm巩膜的板层角膜缘组织，角膜缘组织尽可能薄，切勿损伤角膜缘表面的上皮。
B、已取移植片的供眼上制作角膜缘移植片：将角膜缘组织（含2mm透明角膜及1mm巩膜）剪下后置于培养皿上（上皮面朝下），下表面滴上数滴Healon以保护角膜缘上皮勿因干燥或磨擦而脱落，再在显微镜制成极薄的角膜缘移植片。
C、异体角膜缘移植：将制作好的角膜缘组织按胬肉切除后角膜缘缺损区的长度修整后，用10-0尼龙线将角膜移植片缝合固定于胬肉创面的角膜缘移植片缝合固定于胬肉创面的角膜缘。一般在角膜缘移植条带的上下端各缝合两针即可，缝合的张力使移植片与角膜缘紧密相贴必要时在术眼的周边透明角膜区增加一针间断缝合。角膜缘移植片务必与角膜缘移植床紧密相贴，角膜缘移植片的透明角膜板层组织必须置入术眼胬肉切除后形成的创面角膜区内，以使胬肉切除区的角膜尽快上皮化。
D、巩膜裸露区的羊膜移植：移植方法同单纯胬肉切除联合羊膜移植术，但羊膜移植片对应于角膜的相应侧其边缘必须与植入的角膜缘紧密相连接，也可让羊膜同时覆盖的角膜缘组织化。
2、结膜肿瘤切除术事：例如黑色素痣或黑色素瘤、鳞状上皮癌等需作大面积的结膜切除，切除后的创面可用羊膜移植修复。
3、严重睑球粘连分离联合羊膜移植：严重的睑球粘连常见于眼部酸性或碱性化学伤、Stevens-Johnson综合症、严重沙眼的瘢痕期或药物过敏所致的全身皮肤粘膜损害后遗留的严重睑球粘连等。此类病例作睑球粘连分离术时，其球结膜、穹窿结膜或睑结膜的缺损区，可用羊膜移植修补缺损的创面，其移植面积不受限制。
严重的睑球粘连分离联合羊膜移植的手术方法为：表麻、局麻及球后麻醉后，缝线开睑。分离角膜表面的假性胬肉组织及眼球前的瘢痕性粘连组织，剪除其上皮下增殖的瘢痕，恢复其残存上皮的弹性及柔软性，将残留的上皮组织后，按其宽度不同分别形成睑结膜或部分穹窿结膜。再用8-0可吸收缝线在相应部位缝合固定，烧灼制止巩膜表面的出血点后放置开睑器，用6-0号可吸收线分别在12、6、3、9点钟方位的角膜缘后2-3mm处的表层巩膜分别作4针眼球牵引缝线，以达到可以随意转动眼球来充分显露需羊膜移植的巩膜表面。根据睑球粘连分离后结膜缺损面积及缺损区的特点来剪除羊膜移植片的形态及宽度。将羊膜移植片放置于缺损区创面（上皮向上），用8-0号可吸收缝线先将羊膜固定于角膜缘，再在距角膜缘后8-9处缝合固定，边缝合边修整羊膜移植片，羊膜移植片的远端以间断缝合或连续缝合方式与睑结膜相接（8-0可吸收缝线）必须留有足够宽度的羊膜形成结膜的穹窿部，穹窿部羊膜移植片的宽度以不影响闭眼及眼球转动功能为度。为了形成理想的穹窿结膜及预防穹窿部羊膜下垂脱出，可分别在穹窿部的鼻侧及颞侧分别作两针提吊缝线，从眉弓下的皮肤面穿出并用小硅胶片结扎。术毕涂抗生素眼膏，双眼绷带包扎，隔天换药，全身应用预防性抗菌素。大约十天左右可考虑使用抗生素和激素类眼药水开放点眼。如术前已有干眼疾表现，则用无防腐剂的人工泪液电眼。
角膜的处理：应根据其病变情况，分别采取裸露或羊膜或羊膜移植，待结膜束重建成功后，再根据泪液分泌功能和角膜病变情况考虑角膜的重建及角膜移植手术。
4、无眼球结膜束浅窄的羊膜移植：无眼球的结膜束浅窄多见于严重眼部化学伤眼球摘出术后或无眼球的结膜束？戴用表面粗糙质劣的上眼，导致长期？性炎症性结膜束收缩所致。其羊膜移植治疗的条件为：必须要有一定面积的结膜存在以提供结膜上皮来源，以达到移植羊膜基底膜的上皮化。否则，宜改作自体皮肤移植，重建结膜束。
羊膜移植成功的条件为：①需重建区域的植床有血供；②残存的边缘结膜要有正常上皮和结膜下基质；③泪液的功能基本正常。
上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页 |
