第二章 羊膜移植在眼表疾病中的应用

近年来对角膜和结膜上皮细胞的生理及病理的研究有了巨大的进步，通过研究认识了正常表型的角膜上皮及结膜上皮是来源于各自的干细胞。角膜的干细胞位于角膜缘，是正常表型角膜上皮细胞的来源，角膜缘的结构及生理功能正常与否关系到能否实现正常表型的角膜上皮。因此出现了角膜缘移植手术，包括用自体或异体有活性的角膜缘移植治愈角膜上皮化缺陷疾病，例如眼部化学伤、热烧伤所致的久治不愈的角膜上皮缺失。
另外眼表缺损修复材料方面也获得了进步，发现了羊膜是眼表缺损修复的生物材料。1940年Deroth用人的新鲜胎膜（含羊膜和绒毛膜）移植行结膜重建术，结果失败。其原因可能是由于胎膜含有抗原性强的绒毛膜，从而导致移植？排斥而溶解所致。1981年Akle等指出单纯的人胎盘羊膜抗原性极低，他将羊膜植入志愿者的人体皮下，7周后羊膜及其细胞未发生因受？免疫攻击而受毁的现象。1995年Kim和Tseng报道用经过处理和保存的羊膜移植重建眼表获得成功，并制作了商品化长期保存的羊膜供治疗使用。目前羊膜已成为重建眼表的理想生物学材料，至今已有许多有关用羊膜移植重建眼表的研究报导。

第一节  眼表正常解剖及生理：略

第二节  羊膜移植的作用机制
羊膜是胎盘的最里层，由一厚厚的基底膜和无血管的基质组成，羊膜移植已在早期不同的医学专业等文献中有记载，但因未获得较好的临床疗效。1995年Kim和Tseng由于改进了羊膜的处理和保存方法，获得了令人鼓舞的临床结果，逐渐被 眼科医师所接受。
羊膜含有眼表面上皮细胞（结膜细胞及角膜上皮细胞）生长所需要的物质，可延长其生命，维持其克隆，这个机制解释了为什么羊膜移植能用于治疗部分角膜缘缺损而起着扩展残存的角膜缘干细胞和角膜暂时扩充细胞的作用，及其有加速上皮化用于治疗有基质溃疡的持续性角膜上皮缺损。在组织培养中，羊膜可以让角膜缘上皮细胞铺盖其表面生长，带终末上皮细胞的羊膜可移植于角膜创面。
羊膜也可刺激结膜上皮的非杯状细胞的分化，在羊膜的基底膜面和结膜的成纤维细胞共同培养时更可刺激结膜杯状细胞的分化。这些解释了为什么在活体内羊膜移植术后的结膜杯状的细胞密度增多。羊膜的基质中含有一种成分，它可以抑制TGF-?（转化生长因子- ?）信号传递、抑制正常人角膜缘成纤维细胞的增殖和分化为纤维细胞。这个机制解释为什么羊膜移植重建结膜表面可帮助减少瘢痕、减少翼状胬肉切除后的复发瘢痕化、减少PTK和PPK术后的角膜混浊。有文献报告，羊膜中已经几种生长因子，确切的作用机制需进一步研究。羊膜基质也能消除炎症细胞，促使他们迅速凋亡；羊膜基质中还有不同形式的蛋白酶抑制因子。这种作用解释为什么在羊膜移植后基质炎症和角膜新生血管没？缓解，羊膜的作用机制提示：先行羊膜移植，稍后或同时联合角膜缘干细胞移植是重要的。近来的研究发现羊膜可以抑制角膜细胞凋亡，动物试验显示在PTK和PPK术中，羊膜移植能预防角膜基质混浊。羊膜的作用机制总结如表：

羊膜移植的作用机制 
    
作用机制
1、延长上皮细胞的生命，维持其克隆形成；
2、刺激非杯状上皮细胞的分化；
3、提高结膜上皮杯状细胞密度；
4、通过抗蛋白酶活动清除炎症细胞；
5、抑制TGF-?的信号传递和正常成纤维细胞分化成纤维细胞；
6、促进炎症细胞凋亡。
已观察到的临床效果
1、加速上皮化；
2、维持正常上皮表型；
3、减轻炎症反应；
4、减轻血管化；
5减少瘢痕形成。

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