1调节理论及拟调节

    1.1调节理论 正常人眼视远、视近兼顾是通过调节功能实现的。调节，是指人眼看近距离物体时晶状体的屈光力增强，使近处的发散光线能聚焦在视网膜上，看清近距离物体[1]。一些研究证实，随着年龄的增长，晶状体弹性下降、晶状体赤道直径变长、玻璃体和睫状肌弹性改变等都是引发调节力下降的因素[2,3]；目前对调节理论，有广为接受解释调节及老视机制的经典Von Helmholtz松弛理论：调节时睫状肌的环形纤维收缩，悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光力增强，睫状突和晶状体赤道部接近；及由Tescherning、Schachar提出的调节紧张理论，认为调节是由晶状体赤道部受到张力牵引而产生，至少一部分晶状体悬韧带处于紧张状态，并从物理数学模型、尸眼解剖、临床观察等方面进行论证。因为Von Helmholtz理论无法解释调节时晶状体双曲面、球面像差减小等现象的产生；Glasser和Campbell生物形态学检查[4] 、Glasser 和Kaufman 动物实验[5] 发现：晶状体屈光力的焦距恒定、没有找到赤道部悬韧带存在的直接证据，调节增加时晶状体赤道部边缘远离巩膜、睫状肌内部最高点向前、向眼轴中心方向运动，与Schachar假说相反。关于调节假说分歧和争论仍在继续。

    1.2拟调节 晶状体摘除IOL植入术后，丧失了原有的解剖结构、晶状体囊膜纤维化和囊袋的皱缩，并且可能发生IOL光学部、襻与晶状体囊膜牢固的贴附，使IOL植入术后的位置相对固定；IOL没有足够的弹性随着睫状肌的收缩改变形状。1979年Sugitani发现人工晶状体植入术后患者有一定的阅读近视力，就像戴了一定度数的近视力矫正眼镜，并把这种调节称为人工晶状体眼的调节（Pseudophakic accommodation,PAC）,也称为拟调节.后来众多学者应用动态视网膜带状光检影法、主觉近点法、离焦法等证实了PAC的存在，并且粗略测得人工晶状体眼视近时存在的拟调节力约为2～3D。人眼的睫状肌在一生的后半部分也能相对很好的收缩[6]。但是人工晶状体光学中心的轴向厚度普遍低于晶状体，人工晶状体眼获得了一个较为理想的焦点深度[7]。在理想的晶状体材料问世之前，IOL植入后的拟调节只能依靠IOL的光学部移位等方式获得。

    2拟调节的测定

    调节和拟调节必须严格区分[8]：调节是晶状体的屈光力发生改变；拟调节通过植入术后IOL光学部移位、光学部发生折射和衍射等，通过非调节的方式在适宜近距离具有良好裸眼近视力的功能。因而调节和拟调节的测定亦不完全相同。Wold等[9]主张用客观的检查方法测量屈光力的光学改变和物理改变来区分调节和拟调节。而主观检查法过多的依赖患者主诉而参考意义减小，同时动态的带状光视网膜检影法因为依赖患者配合、医务工作者的主观判断，各眼科中心报道的结果差别较大，Whitefoot and Charman[10]也将其归类为主观检查法。

    2.1客观检查方法 测定生物形态学变化与测定调节时屈光力的改变同样重要[11]。超声生物显微镜（UBM）、高分辨率的核磁共振（MRI）、干涉光断层扫描（OCT）等都可用来人工晶状体眼调节功能的研究,客观测定IOL在眼内的运动情况，或者显示IOL调节运动的种类，阐明调节时屈光力发生改变的机制[12,13]。自动屈光计是针对有晶状体眼而设计的，已经被验证只对晶状体眼的调节有效，当用来测量人工晶状体眼的调节经常会出现几个问题：老年人群常见的强烈的调节瞳孔缩小，自动屈光计不能通过小瞳孔测量；运用苯肾上腺素在不引起睫状肌麻痹的情况下测量，诱发了更大的像差；IOL的屈光指数高，导致反射产生的明亮浦肯野像位于IOL前表面，当这个像与后囊膜浑浊（PCO）并存时，同样使自动屈光计测量不准确。人工晶状体眼的调节幅度很小，客观的测量仪器要求有高精确度和高分辨率。基于Hartmann-Shack原理设计的像差计也是临床正在应用的测量仪器之一，分析从视网膜上的有效点光源调节前和调节后射出眼的光线形状，前后二者屈光力之差就是人工晶状体眼的拟调节力。一些学者已经证明像差计用来测量拟调节力意义重大，并受到广泛的接受[14]。

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