急性视网膜坏死（acute retinal necrosis，ARN）是临床上少见的致盲性眼底疾病，其特点是早期症状隐蔽、病情进展迅速、治疗效果较差等。对于种疾病，许多眼科医生缺乏足够的认识，易造成漏诊误诊，而贻误最佳治疗时机。

    我院自2000年7月～2003年3月共治疗了8例11眼ARN，采取了无环鸟苷（acyclovir ACV）抗病毒、皮质类固醇激素抗炎以及巩膜扣带术联合玻璃体切割并眼内硅油填充术等治疗手段，取得了一定疗效，现总结分析如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组患者共8例11眼，其中男6例，女2例;年龄最大62岁，最小28岁，平均34岁;双眼发病3例。在8例患者中，3例有近期感冒病史。所有患者均有不同程度的视力下降，视力为:光感～0.6，其中6例曾以急性虹膜睫状体炎就诊，予以皮质类固醇激素、散瞳剂等药物治疗;另有1例早期被诊断为病毒性角膜炎，并予以抗病毒类眼药水治疗。这7例患者在治疗过程中病情加重迅速，玻璃体混浊加重，视力急剧下降，经详细眼底检查才被确诊为ARN。仅1例患者初诊时即被诊断为ARN，经大剂量抗病毒药物治疗，取得了良好的效果。在8例患者11眼中，5眼为急性期，球结膜睫状体充血，房水Tyndall征阳性，瞳孔区可见纤维素样渗出物，并有部分虹膜后粘连，玻璃体轻度炎性混浊，视盘充血水肿，视网膜弥漫性灰白色水肿，广泛小动脉闭塞及周边散在黄白色渗出;2眼为缓解期，眼前节炎症减轻或消退，玻璃体混浊加重，眼底窥不清;4眼为中末期，玻璃体膜形成，机化收缩牵拉视网膜，发生多发性溶解性裂孔，视网膜脱离，呈破鱼网状。3例双眼发病的病例中，2例在对侧眼发病后2周发生ARN，1例在对侧眼发病后7周发病。

    1.2 方法 本组8例11眼患者全部应用ACV500mg静脉滴注，每日3次，7～12天后改为500mg口服，每日5次，持续服用8周。治疗期间配合皮质类固醇激素，应用:地塞米松注射液10mg静脉滴注，每日1次，3～7天后，改为口服强的松40mg，每日1次，1周后逐渐减量。有6眼因严重玻璃体混浊或视网膜脱离均行巩膜扣带术联合玻璃体切割及眼内硅油填充术，并术中或术后激光光凝。

　　2 结果

    2.1 视力情况 经药物及手术治疗后8例患者10只眼均有不同程度的视力提高，见表1。仅有1例患者因经济条件较差，最终放弃手术治疗，终致失明。

　　表1 治疗前后的视力变化患者略
  
    2.2 眼底情况 经药物治愈的4眼，玻璃体混浊消失，视网膜水肿消退，周边部黄白色坏死灶吸收，随访7～12月无复发;手术治疗的8眼，术后视网膜复位良好，随访5～16个月，未见视网膜脱离复发。

　　3 讨论

　　ARN于1971年首先由日本Urayama报道，命名为桐泽型葡萄膜炎 ［1］  。Culbertson（1982）在ARN急性期摘除的眼球中发现疱疹病毒，并认为疱疹病毒是ARN的病因。ARN主要发生于健康成年人，发病年龄有两个高峰，第一高峰在20岁，另一高峰在50岁左右，前者主要为HSV感染，后者系VZV感染。此病一般起病较缓慢，初期前节常有肉芽肿性前葡萄膜炎表现，如没有及时抗病毒治疗，则病变迅速蔓延，约2周后，出现典型三联征:闭塞性视网膜小动脉炎，玻璃体炎及多灶性周边视网膜炎，发生率为100%，活动性视网膜炎一般持续4～6周，逐渐退行。据统计，约70%～85%的ARN患者最终发生视网膜脱离，且由于严重的血管阻塞引起的视神经缺血及病毒破坏光感受器细胞，常常导致严重的视力减退。由于抗病毒药物的大量应用及眼底激光、玻璃体切割等技术的不断发展和成熟，ARN的预后有了很大的改善。首先是抗病毒药物治疗，ACV能选择性的作用于病毒感染的细胞，抑制病毒生长，且副作用小，是ARN首选的抗病毒药。Crapotta认为:一旦确诊ARN，即应及时用大剂量的ACV进行治疗。本组8例11眼患者全部应用ACV500mg静脉滴注，每日3次，7～12天后改为500mg口服，每日5次，持续
    服用8周。治疗期间配合皮质类固醇激素应用。一 般用药2天后病变停止恶化，用药4～5天后病变明显改善，并且另眼发病机率明显减少。

    尽管予以大量抗病毒药物治疗，使视网膜黄白色坏死灶完全吸收，但由于玻璃体条索的牵引，仍可导致视网膜脱离。因此，多数学者建议早期作预防性激光。在视网膜坏死区的边界激光光凝3～5排，以包围坏死区，是预防视网膜脱离的有效方法。

    视网膜脱离是ARN最严重的并发症，多为破鱼网状多发裂孔性视网膜脱离。常规巩膜扣带术难以使视网膜复位，玻璃体切割术在临床上的应用，大大提高了手术成功率。玻璃体手术可切除混浊的玻璃体，剥除视网膜前膜，解除视网膜表面的牵引，恢复视网膜的活动度，气/液交换，使视网膜复位，术中行眼内硅油填充，既可预防术后增殖，又可防止视网膜再次脱离，另外，术中或术后行激光光凝，不仅可封闭视网膜裂孔、促进视网膜神经上皮与色素上皮的粘连，还可破坏视网膜的缺血缺氧区，防止新生血管形成。ARN急性期的主要表现多数为前部葡萄膜炎，所以对近期有病毒感染史或虹膜睫状体炎合并玻璃体炎性混浊的患者，要常规进行眼底检查，以免误诊漏诊，贻误了最佳的治疗时机。一旦确诊ARN，应及时正确的应用ACV和皮质类固醇激素治疗，如发生严重玻璃体混浊或视网膜脱离者，应及早行玻璃体切割术联合激光光凝术，以保存或挽救患者的有用视力。

　　参考文献

    1 李凤鸣.眼科全书（中册）.北京:人民卫生出版社，1996，2239.