3讨论

　　人眼视网膜的生物学极限视力是3.0～4.0。但是由于像差的存在，使人眼的光学系统不完美，因而妨碍人眼对视网膜分辨率（感光性）的充分利用，从而降低了视网膜成像质量，限制视觉敏感度。在无低阶像差（指近视、远视、散光）干扰的情况下，人眼视力只有1.0～2.0。若高阶像差一并排除，人类才可以达到3.0～4.0的超视力［2］。

　　人眼波前像差来源于：（1）角膜和晶体的表面不理想，其表面屈度存在局部偏差；（2）角膜和晶体及玻璃体的不同轴；（3）角膜、晶体以及玻璃体的内含物质不均匀，使折射率有局部偏差。这些结构上的偏差使得经过偏差部位的光线偏离理想光路，以至于物体上一点不是一个理想的点，而是一个发散的光斑，其结果是视网膜成像对比度下降，视觉模糊。

　　Mrochen［3］等先导性研究结果表明，波前引导术后高阶像差的RMS值下降27%，裸眼视力两眼达到20/12.5，一眼20/10，达到超视力，结果令人鼓舞。其后的随访研究中，高阶像差的RMS值平均增加1.44倍，只有22.5%的患者高阶像差RMS值显著下降。在本组病例中术后最佳矫正视力有69.1%与术前相同，有8.4%视力上升两行，本组病例中无下降两行或以上者。此结果与Nagy等报道相同。

　　波前引导的LASIK手术应考虑的问题：（1）小光斑飞点扫描［4］，即激光束以每秒发射200个脉冲以上的频率高速扫描角膜组织。2mm的光束能够矫正离焦和散光；1mm以下的光束可以矫正到5阶像差。因此激光光束直径越小，切削的表面越光滑，术后高阶像差越小。所以应选择激光光束直径较小的激光机。（2）定中心问题，亚临床的偏中心切削是导致屈光手术后慧差和球差增大的主要原因。进行波前引导激光手术，不仅要考虑术中的定中心问题，也要考虑像差测定的定中心问题。只有二者均位于视轴的中心，才能保证波前引导手术有理想的效果。（3）选择合适的年龄组，年龄在18～40岁的患者，波前像差RMS值无明显改变，而40岁以上的患者，波前像差RMS值则显著增加。因此应选择40岁以下，最好是30岁以下的患者。因为年龄增长后，晶体硬化，弹性减弱，破坏了角膜与晶体之间像差相互补偿的平衡。(4)瞳孔大小，常规的LASIK手术常选用5.5mm以下的光区，对于暗光下瞳孔较大的的患者，易造成眩光、光晕、夜间视物模糊等并发症。由于RMS值随瞳孔增大而增加，对暗光下瞳孔直径＞6mm以上者施行个体化切削以减少患者术后夜间视力障碍的发生率，提高视觉质量。（5）选择RMSh值本身就较高的患者进行手术［5］。因为在进行波前引导的个体化切削时，何种主导像差需要矫正，至今尚无定论，并且有些学者研究发现波前引导的手术在视功能方面并不优于传统的手术，故应选择术前RMSh值本身就较高的患者进行手术。（6）屈光度问题，患者的屈光度不应过高，近视一般在-8.00D以下［6］，最好不超过-6.00D。度数过高，测量时常发生枕形畸变，使测量的像点模糊或缺失，从而使像差的测定准确性下降。Manns等曾提出LASIK手术应局限于球镜-5.00D～-6.00D以下，以避免手术后出现较高的球差和其他的高阶像差。

　　总之，波前引导技术使人们对屈光手术有了更深刻的认识，解释了许多以往令人困惑的光学现象，其在矫正近视、远视和散光的同时，也一并矫正球差、慧差等高阶像差以追求超视力，特别改善视觉质量。随着技术的不断发展，其稳定性、安全性、可预测性将被更深入的研究，波前引导的个体化切削将成为一种更常规，更完善的治疗方法。

　　参考文献

　　1Aloney RK.Posterior corneal surface topographic changes after LASIK.Ophthalmology,1999,106:409-410.
　　2严宗辉，胡建容，黄丽娜.眼高阶像差评价分析.中国实用眼科杂志，2003，3:201-203.
　　3Mrochen M，Kasemmerer M,Seiler T.Wavefront-guided laser in situ keratomileusis:early results in three eyes.J Refract Surg,2000,16:116-121.
　　4Guirao A,Williams DR,MacRae SM.Effect of beam size on the expected benefit of customized laser refractive surgery.J Refract Surg,2003,19:15-23.
　　5Phusitphoykay N,Tungsiripat T,Siriboonkoom J,et al.Comparison of conventional versus wavefront-guided laser insitukeratomileusis in the same patient.J Refract Surg，2003,19(2Suppl):S217-220.
　　6Oshika T,Miyata K,Tonkunaga T,et al.Higher order wavefront aberrations of cornea andmagnitude of refractive correction in laser insitukeratomileusis.Ophthalmology，2002,109：1154-1158.

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