3  讨论

　　角膜的高度透明性是实现视觉器官正常生理功能的重要条件之一，而解剖形态完整和生理功能正常的角膜内皮层对于保持角膜的半脱水状态、正常厚度及透明性起着关键性作用。当各种原因致角膜内皮细胞降至其生理界限值以下时，就会产生功能失代偿，导致角膜水肿进而混浊。据报道角膜盲占全球盲目的1/3［3］，穿透性角膜移植手术是其复明的主要治疗方法。眼库的设立使 些患者行角膜移植手术的可能性大大增加，但是供体角膜来源的短缺及术后免疫排斥反应的发生直接影响着角膜移植手术的开展和成败［4］。故提高眼库保存技术和保存质量尤为重要。目前，眼库常用的角膜保存方法有短期（湿房）、中期及长期（深低温）保存法［5］。其中深低温保存法保存角膜时间最长，可为无眼库地区提供角膜。但一些因素，如供体角膜离体时间、降温和复温的速率、保存液的组分等均可影响角膜保存质量、导致角膜细胞尤其角膜内皮细胞损失，其可能的机制一为死亡，二为细胞凋亡。

　　凋亡是一种基因介导的生理过程［6］，在多细胞生物体的胚胎发育分化、组织塑型、组织自稳的维持和调节、组织受损后细胞再生及肿瘤回退过程中都起着重要的作用［7，8］。分子生物学研究发现有大量的基因与细胞死亡和抗细胞死亡有关。在这些基因中有Ced-3(IL-1β转换酶样半胱氨酸蛋白酶）、p53（一种肿瘤抑制因子)、bc1-2（一种细胞凋亡抑制基因）、bax(bc1-2家庭成员之一)。Fas和FasL也在其中，二者构成了一条独特的细胞凋亡通路，参与了多种疾病的病理生理过程，具有潜在的临床应用价值，已成为凋亡研究领域的新热点。

　　Fas是新近发现的细胞凋亡的信号分子［9，10］，Fas基因定位于人染色体10q 24.1，全长2543bp，含9个外显子和8个内含子。人的Fas基因编码产物由325个氨基酸组成，分子量为45000，属Ⅰ型膜蛋白，是细胞膜表面的受体蛋白。Fas蛋白的N端在膜外，C端在膜内，C端有约60～70个氨基酸组成，C末端15个氨基酸若被除去，则细胞对凋亡的敏感性增强，因此被认为是抑制凋亡功能区［10］。在人的外周血中有3种可溶性Fas分子（sFas），sFas与Fas配体有很强的亲和力，起间接抑制凋亡作用，可能为体内细胞凋亡的一种调节方式［11］。

　　FasL是新近发现的细胞凋亡因子，FasL基因定位于人染色体1q23［12，13］，包含8000bp，属Ⅱ型糖蛋白。FasL分子以膜结合蛋白p40和可溶性蛋白p27形式存在，通常p40以单体形式存在，当与Fas分子结合时形成二聚体，从而激活胞内Fas死亡信号序列的活性。

　　3.1  Fas/FasL的表达情况  目前研究发现Fas为非特异性抗原分子［14］，在角膜、虹膜、视网膜等免疫赦免部位有持续的FasL表达。本研究表明，成人角膜Fas、FasL的表达率为100%（35/35）。深低温保存角膜Fas/FasL蛋白表达与新鲜标本差异无显著性（P＞0.05）。笔者认为可能的原因为：（1）Fas/FasL蛋白表达需要信号刺激、转录、翻译及蛋白质合成等复杂过程；而深低温保存却几乎立即将细胞内所有“代谢活动”处于“休眠”状态。（2）使角膜Fas/FasL蛋白表达改变的适宜刺激多为涉及免疫学改变的因素，如角膜移植、感染及肿瘤发生等情况，而在正常情况下Fas/FasL的表达维持一种自稳状态。深低温保存不是刺激Fas/FasL表达的适宜刺激。

　　3.2  Fas/FasL表达与免疫赦免  Fas/FasL在免疫赦免、免疫耐受及移植免疫中作用日益受到重视。晚近的研究表明，免疫赦免与角膜上皮、角膜内皮、虹膜、睫状体及视网膜持续表达功能性Fas/FasL关系甚密。Criffith将单纯疱疹病毒注入前房，正常小鼠仅引起轻微的炎症反应，并可查见发生凋亡的白细胞，而在g1d小鼠不仅缺乏凋亡细胞，而且发生严重的炎症反应，并扩展到眼后节。以上实验表明，FasL能够诱导进入眼中的白细胞发生凋亡，限制免疫反应和炎症的发生和扩散，从而维护这些器官的免疫赦免状态。本研究发现角膜上皮、基质和内皮细胞Fas均表达，FasL在角膜上皮和内皮细胞均表达。Wilson［15］采用逆转录聚合酶链反应研究发现，新鲜及冷冻的人角膜上皮、基质、内皮细胞均有Fas蛋白，而FasL蛋白仅发现于角膜上皮和内皮细胞，在角膜基质细胞没有发现，与本研究结果相同。

　　3.3  Fas/FasL介导细胞凋亡与角膜移植  Fas/FasL在眼部的表达除与免疫赦免关系密切外，Fas/FasL所介导的细胞凋亡在角膜创伤愈合、角膜移植后的低排斥率及角膜发育中均有重要的意义。Jianping Gao［16］采用兔模型行PRK，结果发现正常角膜存在极有限的凋亡，主要存在于角膜上皮层的表层，基底细胞层很少，基质和内皮细胞层则没有；而PRK后4天和4周，整个上皮层均存在凋亡，基质和内皮凋亡细胞也明显增多。Wilson［17，18］认为PRK术后受损的角膜上皮细胞释放一些细胞因子，如sFasL和IL-1等，它们作用于基质细胞令其凋亡。Kim［19］通过刮除8周龄兔角膜上皮来观察角膜形态的改变，发现慢性角膜损伤可导致角膜上皮明显增生，上皮下浅基质层细胞存在凋亡，16周后测量实验组角膜厚度平均为（277±15）μm，而对照组为（356±6）μm，故认为慢性角膜上皮损伤可诱导角膜基质变薄，与圆锥角膜形成关系密切。Yamagami-S等［20］为研究Fas/FasL相互作用在同种角膜移植中的作用，采用C57BL/6（B6，FasL+）和B6-g1d（FasL-）鼠作为角膜供者，BALB/C鼠作为受者行角膜移植，观察两组排斥率，结果8周后FasL-组的排斥率为89%，显著高于FasL+组，后者为47%。采用Tunel法发现FasL+组有凋亡的炎症细胞附着于角膜内皮面，而FasL-则没有。Stuart［21］进行了类似的研究，发现Fas+小鼠角膜植片45%成活率，而FasL-小鼠则100%排斥，在Fas+的角膜片中发现了凋亡的单核细胞，在Fas-的角膜植片中发现了大量的炎症细胞，但未发现凋亡细胞。以上均说明角膜所表达的FasL可以诱导Fas+的细胞凋亡，可见Fas/FasL所介导的细胞凋亡在角膜移植高成功率中发挥着重要作用。本研究未发现深低温保存后角膜与新鲜角膜标本Fas/FasL表达有差别，故尚不能肯定深低温保存后凋亡细胞的显著增加与Fas/FasL关系密切。但影响细胞凋亡的因素甚多，基因方面有BcL-2,p53等；影响Fas/FasL蛋白表达的因素亦很多，如基因的结构、转录和翻译等。故Fas/FasL与深低温保存角膜后凋亡细胞数量显著增加的关系尚需进一步研究。

　　3.4  深低温保存角膜与细胞凋亡  本研究结果显示，新鲜角膜的凋亡细胞较少，平均每个高倍视野仅可见（1.788±0.621）个，上皮细胞层明显，基质和内皮细胞层则基本未见。经冷冻保存后凋亡细胞数量明显增加，平均每高倍视野（8.164±2.126）个，上皮和内皮细胞层均可见到典型的凋亡细胞，经统计学处理二者差异有显著性（P＜0.05）。钟兴武［22］采用M-K、M-K+EGF（表皮生长因子）、Optisol 3种保存液行兔角膜中期保存、Tunel法观察凋亡细胞，结果用3种保存液分别保存3、5、7天后，在角膜上皮、基质及内皮细胞层均可见凋亡细胞，3、5、7天平均凋亡细胞数为：M-K液：4.67±0.82,19.67±2.50,36.33±4.03；M-K+EGF液：5.83±1.72,17.83±3.31,35.17±5.08；Optisol液：1.00±0.63,11.83±1.47,18.67±2.50。Borderie［23］的研究结果发现经冷冻保存后凋亡细胞数比非冷冻保存的凋亡细胞数显著增加，复温后2h凋亡细胞数＞5%；将冷冻保存后的角膜细胞再进行原代培养，发现用前一种方法的成活细胞比率比后一种方法高；而且发现不同浓度的白蛋白对结果无明显影响。本研究结果与Borderie结果类似，提示冷冻-复温损伤与细胞凋亡有关。

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