1  病例介绍

　　例1：患者，男，41岁。主因“左眼红，分泌物多20天”来诊。20天前无明显诱因出现左眼红、痛、视物模糊，当地诊断为“左眼虹膜睫状体炎”，给予多种滴眼液及多次上方球结膜下注射药物治疗（药物不详），收效不著而来我院。既往右眼虹膜睫状体炎病史10年，类风湿病史10年。有药物过敏史（不清）。全身检查：T 36.6℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 125/85mmHg。10指关节及右下肢关节畸形，活动受限，余未见明显异常。眼科检查：视力：右眼0.5，左眼0.4。双眼睑肤色正常，左眼睑结膜重度充血，球结膜中度充血水肿，上方球结膜见一20mm×10mm近似横椭圆形溃疡面，边界不清，周围水肿显著，表面有白色脓苔样物附着， FL：（+），其下缘距角膜缘约2mm，角膜呈弥漫性点状着色，双角膜后壁有色素颗粒附着，房闪（-），瞳孔呈不规则竖椭圆形，对光反应迟钝，晶状体前囊棕色颗粒散在，皮质及核无明显混浊，眼底小瞳下未见明显异常。结膜刮片细胞学检查：中性分叶核粒细胞满视野，见椭圆形真菌孢子。细胞学检查报告：酵母型真菌感染。结膜刮片细菌培养：未见细菌生长。诊断：左眼真菌性球结膜溃疡；左眼弥漫性角膜上皮炎；双眼陈旧性虹膜睫状体炎。处理：左眼二性霉素B滴眼液、0.1%利福平滴眼液及氟康唑注射原液交替频点，角膜宁滴眼液、金因舒滴眼液3次/d点眼，托品酰胺2次/d；全身给予10%KI合剂10ml及维生素类药物3次/d口服，庆大霉素20万u 1次/d静点，氟康唑液100ml 1次/d次静点。治疗7天球结膜溃疡面修复，出院后10天复查。

　　例2：患者，女，52岁，双眼流泪、异物感2个月来诊。患者于2个月前行刮沙眼手术，术后出现流泪、怕光、异物感，当地给予大量抗生素及激素治疗（具体不详），未见好转而来我院。既往体健，无药物过敏史。全身检查：T 36.8℃，P 80次/min,R 20次/min,BP 120/80mmHg。心肺腹未见明显异常。心电图回报：窦性心律，不完全右束支传导阻滞，冠状动脉供血不足。眼部检查：视力，双眼0.6，双眼睑痉挛水肿，右眼下睑内翻倒睫，左眼泪囊区挤压可见大量脓性分泌物溢出，双睑结膜中度充血，血管模糊不清，不规则瘢痕散在，球结膜重度混合性充血水肿，右眼颞上方及下方球结膜大片溃疡区，边界不清，颞侧角膜自上而下一9mm×3mm凹面向中央的弧形浅层溃疡区，相应处角膜实质水肿；左眼鼻上方球结膜大片边界不清溃疡区，相应处角膜约5mm×3mm浅层溃疡。FL：双眼球结膜及角膜溃疡区均着色，其余角膜弥漫点状着色，余前节检查未见明显异常，眼底未查，指测眼压：Tn。结膜刮片细胞学检查：大量中性粒细胞、淋巴细胞，见串珠镰刀菌。诊断：双眼真菌性结膜角膜溃疡，双眼弥漫性角膜上皮炎，双眼沙眼，右眼下睑内翻倒睫，左眼慢性泪囊炎。处理：局部给予0.1%利福平滴眼液频点双眼，咪康唑、酮康唑滴眼液6次/d，角膜宁滴眼液、金因舒滴眼液3次/d点双眼，全身配合10%KI 10ml及维生素类药物3次/d口服，庆大霉素20万u 1次/d静点，氟康唑液100ml 2次/d静点，并择期行左眼鼻腔泪囊吻合术及右眼下睑内翻倒睫矫正术。

　　2  讨论

　　完整的结膜角膜上皮是抵御各种微生物侵入的生理屏障，但外伤等其他因素引起结膜角膜上皮不完整、眼部其他病变及眼局部长期使用糖皮质激素和多种抗生素导致结膜囊内菌群失调，抵抗力降低，真菌乘虚而入。真菌性角膜溃疡已被人们所认识，而真菌性结膜溃疡还没有引起人们的足够重视，由于真菌菌株的不同，感染时间的长短、用药过多过滥以及个体情况的差异，溃疡形态也大不一致。因此，实验室检查对于早期诊断和早期指导临床选择用药是至关重要的［1］。上述两例真菌性结膜溃疡均有大量长期使用激素、抗生素史，并有角膜、结膜机械性摩擦及医源性外伤史，眼局部体征及实验室检查均支持真菌感染，针对性选择有效抗真菌药物治疗，能够有效地缩短病程，提高治愈率。

　　两性霉素B能有效对抗酵母菌，作用机制是与敏感真菌的胞浆膜结合，改变膜的渗透性而破坏真菌细胞［2］。咪唑类药物是通过和敏感真菌的细胞结合，引起通渗性的改变，扰乱细胞内的电解质平衡，从而破坏真菌细胞。因此，咪康唑、酮康唑滴眼液局部应用能有效对抗镰刀菌等引起的真菌感染［2］。利福平滴眼液本无抗真菌能力，但与两性霉素B联合使用能显著增加抗真菌效果，与咪唑类药物联合也能增加其疗效［3］。早在1969年Ellcson指出碘化钾疗效，给予钾离子能加强角膜水泵作用，减轻角膜水肿，促进糖代谢，改善细胞的呼吸和糖分解［4］。另外适时适度及时散瞳配合全身及局部抗生素治疗以预防交叉感染。保守治疗效果不佳时应及时给予羊膜移植手术。在治疗过程中笔者体会到由于所有抗真菌药物对眼局部组织的透过性较差，必须频繁点眼以维持结膜囊内药物浓度与延长药物作用于溃疡组织的时间；及时清除溃疡表面贴附的坏死组织以增强治疗效果；清除感染病灶，切断感染源、加快结膜角膜上皮修复是治疗过程中的关键所在。

　　【参考文献】

　　1  王建英.角膜真菌病的诊断与综合治疗.眼科新进展，1999,19(3):201-202.
　　2  高濯风,李仁俊,宋殿坤.临床药物实用大全.北京:中国医药科技出版社,1996,188,191-192.
　　3  徐锦堂,孙秉基,方海洲.眼表疾病的基础理论与临床.天津:天津科学技术出版社,2002,432-440.
　　4  朱志忠.实用眼表病学.北京:北京科学技术出版社,2004,167-173.