病　　人

　　从1994年7月至1996年7月28例（34只眼）先天性鼻泪管阻塞患者应用Ritleng泪道插管系统进行治疗，平均年龄19.5个月（范围从5个月～5岁3个月），其中女17例，男11例。

　　先天性鼻泪管阻塞的诊断依据（1）眼病史，包括泪溢、结痂、不同程度的分泌物以及泪囊炎等症状；（2）眼科检查显示泪半月皱襞增大，结痂及某些病人从鼻腔泪囊有反流物；（3）荧光素染料消退时间延长。

　　所有病人事先均经过了内科保守治疗（如泪囊按摩，全身或局部应用抗生素）并由有关医师进行泪道探通治疗，效果不佳。有一例起初被选入本治疗组，但由于后来发现其阻塞部位位于鼻泪管之上而被排除在外。对此病人试图插入Ritleng探子和Crawford探子时均未成功，最后实行了泪囊鼻腔造孔术。其他排除标准包括：外伤史，面部手术史，放疗史，眼周肿物或由眼睑位置异常引起的流泪以及其他外眼疾病。

　　手术过程均在全麻下进行。患儿鼻道用儿童用鼻内窥镜进行检查。下鼻道用浸有4%可卡因溶液的棉条填塞。可卡因的用量按低于3mg/kg体重给予。扩张上下泪小点，用鲍曼00号和0号探子扩充上下泪小管至泪囊，以确保泪小管有足够的宽度。然后将Ritleng探子自下或上泪小管插入泪囊，旋转90°至垂直位置，探子的末端向下插入鼻泪管并通过膜性阻塞部位。旋转Ritleng探子以使其窄隙朝向前内方向。将一个鲍曼探子伸入下鼻道与Ritleng探子末端相触，以确保Ritleng探子位于下鼻道内。将Prolene单丝引导线经近侧漏斗形开口穿入探子内。如果插入时遇到轻微阻力，则将探子和Prolene引线回撤1～2mm以便更多的Prolene引导线顺利进入。单独回撤Prolene引导线，容易将其卡在探子的窄隙中。当Prolen引导线从探子顶端伸出并进入鼻腔时，常常在鼻腔中卷曲，并能自动从鼻孔中伸出。有时Prolene引导线在鼻腔中大量堆积并相互缠绕呈网状,用镊子很容易地将其取出。如果不能直视到Prolene引导线，也不能用镊子将其取出时，可通过伸入下鼻甲下的小的钝头的Ritleng钩或肌肉钩将其拉出鼻道。当获取Prolene引导线有困难时，则可通过鼻窥镜在下鼻道周围进行直接寻找。若在此情况下仍不能从鼻腔中找到Prolene引导线，根据对术中情况的评估，将其改为Crawford系统插管或泪囊鼻腔造孔。一旦Prolene引线从鼻腔中取出，便将探子从鼻泪管中抽出，并且将Prolene引导线较细一端自Ritleng探子的窄隙中滑出，使其与插管装置分离。牵拉Prolene引导线将硅胶管拉入鼻泪管中。在内眦部涂少许油膏有利于硅胶管的进入。当泪小管插入硅胶管后去除Prolene引导线，硅胶管两个末端用一个方结将其系牢。有两位医生（J.V.L.和J.D.L.）对12例病人13只眼用4-0铬制可吸收缝线在鼻前庭内约5mm处将其内固定于鼻腔外侧粘膜上。余16例病人21只眼（T.L.S.和N.S.）未进行鼻内固定，在确保内眦不受压的情况下将硅胶管末端在鼻内剪断。

　　术后应用抗生素眼液或眼膏约1周，同时要求患儿父母尽量少擦患眼。这一点对年龄较小的儿童较为困难。如果硅胶管无意中出现移位，则指导家长用胶布将硅胶管粘于鼻侧并带患儿来医院检查，提前去除硅胶管，不再重新放置。

　　所有病人术后2～6个月来医院去除硅胶管。患儿在家长的看护下，局部点用麻醉药，然后用镊子在内眦部夹住硅胶管将其从鼻泪管中拉出。剪断硅胶管，线结自下泪管拉出13。所有病人均未损伤泪小管。

　　本研究中，我们主要对两个方面进行了评估：即用Ritleng系统进行插管的手术过程和对鼻泪管阻塞的治疗作用。符合以下两点定为成功：（1）在插管过程中可轻松、容易地将Prolene引导线撤出。（2）完全解除了病前的症征，且在合作患者中染料消失试验结果正常。失败病例特点为（1）不能撤出引导线，手术过程困难；（2）术后原有症状持续存在。

结　　果

　　我们对这种插管技术以及四位医生（J.V.L.,J.D.L.,N.S.和T.L.S.）从1994年7月至1996年7月应用Ritleng系统对28例患儿鼻泪管阻塞治疗的成功率进行了评估。34只眼中，运用Ritleng系统成功插管32只眼（94%）。有两只眼因在把Prolene引导线穿入探子及由探子末端拉出时遇到困难，被迫改为应用Crawford系统。32只眼中，Prolene引导线自动从鼻腔中伸出且回撤容易者占24只眼（75%）。当Prolene引线不能自动自鼻腔中伸出时，用Ritleng钩或小肌肉钩在下鼻甲下将其拉出（6只眼，19%）或用镊子在下鼻道直视下将其拉出（2只眼，6%）。

　　运用Ritleng插管系统插入硅胶管解除鼻泪管阻塞症状的成功率为97%（31/32），而两眼改为应用Crawford系统者成功率为100%(2/2)。34只眼中有32只眼术后2～6月按计划去除插管（平均3个月）。32只眼中，2只眼因硅胶管移位术后1周内去除插管。此两例患儿是在睡眠时或白天玩耍时无意中将硅胶管移位，且硅胶管均未在鼻腔内缝扎。所有按时去除硅胶管的患者均解决了鼻泪管阻塞问题。

　　本研究中无术中并发症。在按时及非按时去除硅胶管者均未发生损伤，同时硅胶管并未引起其他并发症如泪点糜烂，肉芽肿形成或角膜侵蚀。

讨　　论

　　鼻泪管远侧端的先天性阻塞是由于一薄层持久性粘膜（Hasner膜）引起；鼻泪管其他部分通常是正常的14。此薄膜常常自然穿孔，通常发生在生后6个月内15，并且在2岁内仍继续发生但自然穿孔率逐渐减小16。如果先天性阻塞持续存在，常规鼻泪管探通往往也可获得成功6，7。然而单纯插管若不能成功，硅胶管插管则可解决此类问题8，9。已往的研究提出2，6，16～21，对先天性鼻泪管阻塞的任何治疗均应推迟到12～18个月之后进行。因为过早的探通将导致局部损伤且促使泪小管及鼻泪管狭窄22。然而推迟治疗也带有一定危险性，可引起慢性及反复发作的泪囊炎，将导致泪道的永久性狭窄23～25。

　　对保守疗法及单纯鼻泪管探通治疗无效的患儿，硅胶插管则是治疗先天性鼻泪管阻塞的有效方法8，9，11，13，26～35。硅胶管使鼻泪管开放，而且阻塞膜的周边绕在管周愈合8，9。采用硅胶管插管通常可避免泪囊鼻腔造孔。而后一术式对婴幼儿损伤较大。已报道的硅胶管插管的成功率从66%～100%不等8～11，13，26，27，30，一般而言随年龄增大成功率逐渐降低26，30。本项研究中我们的成功率和既往报道结果相当。

　　许多作者11，34，36～38在文献中叙述了应用硅胶管治疗先天性或后天性泪道疾病。硅胶柔软，相对稳定且具有柔韧性。现在有各种式样的插管装置，通常由一条与金属探子相连接的硅胶管组成10，34。有多种不同柔韧性及样式各异的探子可供选择。硬性探子容易通过泪道系统，但易损伤娇嫩的鼻泪管和鼻粘膜。理想的探子应有足够的柔韧性，以避免损伤泪道系统。Crawford插管装置之所以被广泛使用，就是因为其有相当的柔韧性。其硅胶管（内径0.63mm，外径1.19mm）与一条光亮的不锈钢丝（直径0.50mm）相连，钢丝尾端膨大呈橄榄形（直径1.00mm）以此来减小对组织的损伤。可用特殊设计的Crawford钩在鼻腔内操控探子的橄榄形小体端。然而象其他探子一样，从鼻腔中撤出Crawford探子并非总是那么容易34，35。

　　传统的硬性金属探子的主要问题是从下鼻道撤出时困难。下鼻道位于鼻泪管末端之下，狭窄且倾斜成一定角度。鼻泪管方向垂直，其末端将鼻腔侧壁粘膜和泡状下鼻甲隔开（图6）。垂直的泪道探子从鼻泪管末端伸出时往往挤压鼻腔侧壁的粘膜，或在粘膜下造成假道39。而且试图用小钩或止血钳夹住探子决非易事，常导致粘膜损伤，出血和术时延长。Ritleng系统采用的Prolene引导线具有柔软、无损伤性的优点，能够容易地自鼻腔中牵引出来。事实上，大多数病人Prolene引导线均能自动从鼻腔伸出。

图6　当鼻泪管中垂直走向的泪道探子从鼻泪管开口出来时会趋向于压迫外侧壁粘膜

　　正如Ratliff和Meyer的描述13，将硅胶管末端用一方结结扎，可使其能容易地自泪小点和泪小管中拉出，消除了自下鼻甲拆除插管的困难。然而未经鼻内固定硅胶管的一个潜在并发症是当患儿擦眼时易使插管移位。本研究中，有两例病人硅胶插管后未采用内固定，出现外侧移位。术后一周早期拆除插管，至使泪溢未能解决。复位硅胶管的技术有多种40，41，但我们未采用任何一种。因为要想成功，必须在全麻下进行二次手术。因为仍有持续性泪溢，第一例患儿在拆除插管一周后进行了第二次Ritleng插管。第二例患儿在7个月后进行了第二次插管。两例患者第二次插管均获成功。

　　结果表明，用Ritleng插管系统进行硅胶管插入，是一种治疗先天性鼻泪管阻塞的有效办法。即使无经验的住院医师也能容易地将Prolene引导线抽出。本手术很少有出血及粘膜损伤。由于抽出Prolene引导线容易，极少发生下鼻甲骨折。手术时间可以缩短，且能减少住院费用，减少并发症的发生率。

Arch Ophthalmol 1998;116∶387-391

　　廖菊生　校

　　from the University Eye Center, West Virginia University, morgantown (Drs Pe, Langford, Linberg, and Schwartz), and the Midwest Eye institute, Indianapolis, Ind (Dr Sondhi). None of the authors have a commercial or proprietary interest in any of the products or companies mentioned.

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