中国中医眼科杂志 1999年第2期第9卷 个案报告

作者：李达

单位：射阳县中医院眼科(江苏224300)

　　患者　男，35岁，农民。因铁屑溅入右眼内半月，视物不见3天于1997年1月6日入院。入院时右眼视力眼前手动。睫状充血(±)。角膜透明无水肿，7：00位近角膜缘一穿通创口长约2mm，已愈合。前房偶见闪辉。虹膜纹理尚清，7：30位一穿通创口长约2mm，瞳孔圆，直径4mm，对光反应存在。晶状体乳白色混浊。眼球后节窥不进。眼压5.5/5.0=2.31kPa。红绿辨色力及光定位均正常。X-线摄片示：右眼球内金属异物，经定位在角膜正中央后方距角膜缘11mm处。入院诊断：1.右眼球内金属异物；2.右眼外伤性白内障；3.右眼角膜穿通伤瘢痕。于入院后第3天行右眼球内磁性异物吸出联合白内障囊外摘出加人工晶状体植入术。

　　手术步骤：常规消毒铺巾、右眼球后阻滞麻醉。沿10：00～12：00～2：00角膜缘作以穹窿为基底的结膜瓣，热烙止血。于11：00角膜缘后5mm作平行于角膜缘的切口4mm，预置褥式巩膜缝线，以电磁铁吸出3mm×2mm×1mm的铁屑，缝合巩膜切口。沿10：00～12：00～2：00角膜缘半层切开，截囊针刺入前房行开罐式截囊，剪开角巩缘切口约7mm，娩出晶状体核，切口缝合3针，注入粘弹剂保持前房，用注吸针头以平衡液(加入少许肾上腺素)冲吸皮质，灌吸彻底，见后囊清亮且外伤创口较小，又靠近边缘。拆除缝线，注入粘弹剂，植入+20.0DS的后房型人工晶状体。缝合角巩膜切口，冲吸粘弹剂，匹罗卡品缩瞳至4mm。复位球结膜，下方注射庆大霉素4万u加地塞米松3mg，术毕双眼包扎。术后全身及局部使用抗生素及抗炎药物1周，切口愈合良好，视力4.8，出院。经1年随访，患者右眼视力4.9，人工晶状体位置正，无脱位及震颤现象，表面少许虹膜色素沉着，晶状体后囊清亮。

　　讨论：①术式的选择：球内异物是眼球穿通伤的常见病(约占45.6%)〔1〕，重者引起眼内炎致视力丧失，甚至须摘除眼球。球内异物并发外伤性白内障是临床中常见的眼外伤疾病(约占32.4%)〔1〕，其治疗必须施行手术，方可保全眼球，挽救视力。对外伤性白内障对侧眼往往都有正常视力，为术后获得双眼单视和立体视，作人工晶状体植入是最佳选择〔2〕。根据本例患者的临床检查，球结膜无水肿，睫状充血不显著，角膜无水肿且透明，前房内仅偶见闪辉，无积脓，且病程已达半月，可以推断球内感染不明显，所以决定选择球内磁性异物吸出联合白内障囊外摘出加人工晶状体植入术。

　　②取异物切口设计：本例患者异物位于角膜中央正后方，距角巩膜后11mm处，可以有三种切口位置。一是从前房取出，与摘除白内障同一切口，在摘除晶状体后以电磁铁吸出异物，但从该处取异物，易使晶状体后囊破裂，玻璃体溢入前房，影响人工晶状体植入，“目前极少有人用”此法〔3〕。二是从颞下方近赤道部作巩膜切口，这样距异物最近，吸出异物后作局部电凝或冷凝，但此法易致脉络膜出血或术后引发该处视网膜脱离，或者导致术中或术后并发症影响视力恢复。三是本文所述的位置，经睫状体平坦部切口，优点是与白内障手术共结膜瓣，且又避免术中切口出血或引发网脱，重要的是据术前设计经此处切口，作数次磁感应后异物完全可以吸出，事实也证明了术前设计的正确性与准确性。

　　③手术步骤：手术的第一步应是吸出球内异物，保全眼球是第一位。吸出异物后才能施行白内障和人工晶状体植入手术以挽救视力，如此步骤才是正确的和科学的。

　　④术中应注意事项：一是在吸取异物时应首先用电磁铁对异物作数次磁感应，以利于吸出，如不作磁感应而冒然吸取，往往由于异物较小，磁力不够而不能吸出，且易使异物位置改变，产生再损伤，严重者异物嵌顿或引起玻璃体出血。二是作白内障和人工晶状体植入时，应尽量减少对前房中的物理性或化学性损伤，以减轻术后角膜水肿和前部葡萄膜的炎症反应，从而保证人工晶状体植入的成功率。

　　参考文献

　　[1]　张一鸣. 眼科病案200例. 北京：人民卫生出版社，1988. 253，257

　　[2]　何守志. 眼科显微手术. 北京：人民军医出版社，1994. 397

　　[3]　管怀进. 现代眼科手术操作技术. 北京：人民军医出版社，1994. 397