3　讨论

　　大泡性角膜病变是由于各种原因严重破坏角膜内皮细胞，致使角膜内皮失代偿，无法维持其正常的泵功能，从而产生严重的角膜基质水肿及上皮下水肿，导致角膜上皮形成水泡。多种眼病可造成大泡性角膜病变。随着白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的广泛开展以及近期白内障超声乳化技术的推广，做为其术后主要并发症之一的假晶体大泡性角膜病变明显增多。国内外学者［1.2］认为，造成假晶体大泡性角膜病变的主要病因为术中由各种原因所造成的对角膜内皮的损伤，术前各种原因导致角膜内皮处于功能失代偿的临界状态，术后人工晶体刺激虹膜所产生的慢性炎症。由于本组病例绝大部分为外院所行手术，故具体致病原因欠清，但我们分析，由于大部分患者既往无任何眼病史，病因应以手术操作不当损伤过多角膜内皮细胞及造成前房内较重炎症反应可能性大。当然，对于术前有继发青光眼及眼部外伤史的4例患者来说，异常高眼压及眼球穿通伤对角膜内皮的影响不容忽视。另外，行白内障超声乳化摘除术时，过长时间及过高能量的超声波对角膜内皮细胞的损害亦十分严重。还有一些患者，临床检查正常，但角膜内皮细胞的数目及形态已发生改变，处于临界失代偿状态，合并手术的损伤后发病。本组病例中有一老年女性患者，出院后随访过程中另一眼行白内障囊外摘除联合人工晶体植入术后亦并发大泡性角膜病变，这可能与其术前双眼角膜内皮均处于临界失代偿状态有关。
 
　　大泡性角膜病变的治疗主要包括药物治疗，配戴亲水性角膜接触镜及手术治疗。既往所采取的角膜层间烧烙术、板层角膜移植术等在消除临床症状上有较好疗效，但由于大泡性角膜病变的产生机制为角膜内皮细胞受损，细胞密度降低，形态改变，内皮功能失代偿，因此治疗此病的理想方法是恢复正常的角膜内皮细胞的形态、结构和密度。这样，采取新鲜角膜材料的穿透性角膜移植术便成为合理、有效的方法。它不仅能消除临床症状，更重要的是能恢复正常的角膜光学特性，达到增视的目的。对于假晶体大泡性角膜病变来说，采取穿透性角膜移植术显得更为理想，这是由于此类病变一般均具有取得良好术后疗效的解剖基础，即具有健康的视网膜及视神经，同时患者要求视力改善的愿望也较强。因此在国外，假晶体大泡性角膜病变已成为实行穿透性角膜移植术的首要病因［3］。本组病例中，术后疗效较为满意，不仅全部病例临床症状消失，且12例术后矫正视力较术前有明显提高。

　　在治疗假晶体大泡性角膜病变所实行的穿透性角膜移植术中，如何处理原人工晶体成为一个重要的问题［1］。保留原人工晶体，去除原人工晶体及更换原人工晶体这三种处理方法的选择，我们认为应视眼内具体情况而定，这其中主要包括：人工晶体位置有无偏斜，有无瞳孔夹持；前房深度是否正常；眼内是否安静，有无明显人工晶体刺激虹膜所引起的前房慢性炎症反应等。如人工晶体位置稳定、无明显偏斜，前房深度正常，前房内无明显炎症反应时，应保留原人工晶体。按照上述处理原则，本组病例中有12例保留了原人工晶体，另2例由于术中见人工晶体位置明显偏移且伴有玻璃体外溢，故行人工晶体取出，同时联合行开放式前玻璃体切割，从而避免了玻璃体脱入前房并与角膜植片内皮相接触。未再植入新的人工晶体。关于以上三种原人工晶体处理方法对角膜植片生存率的影响，Speaker等［1］认为，保留后房型人工晶体患者的角膜植片生存率最高，去除人工晶体与更换人工晶体组之间的角膜植片生存率对比无显著差异，而保留闭合襻前房型人工晶体组则较其它各组明显降低，因此建议术中应将其取出。随着近年来新型弹性开放襻前房型人工晶体的推广使用，我们对前房型人工晶体的认识有了很大的改变。此种新型弹性开放襻人工晶体具有良好的稳定性，前表呈光滑弧面，不会与角膜内皮相接触，同时由于其为四点固定式，从而避免了对前房角的过度损伤。因此，此种前房型人工晶体较之老式硬质闭合襻前房型人工晶体的并发症明显减少，特别是角膜水肿、大泡性角膜病变等角膜病变明显减少。通过对比观察，Lois等［4］认为，弹性开放襻前房型人工晶体对角膜移植片生存率的影响与后房型人工晶体相比无显著差异，可考虑在穿透性角膜移植联合人工晶体植入术中使用。在本组病例中，2例前房型人工晶体均保留，随访1年，角膜移植片仍保持透明。因此，我们认为，如前房深度正常，无明显的周边虹膜前粘连，前房型人工晶体位置无偏斜，眼压正常，则手术中应保留此种弹性开放襻前房型人工晶体，这也避免了取出人工晶体造成的虹膜损伤、眼内出血及玻璃体脱失等并发症。

　　尽管穿通性角膜移植术已成为治疗假晶体大泡性角膜病变的首选方法并具有较好疗效，但避免发生大泡性角膜病变尤为重要。

　　4　参考文献

　　1　Speaker mG，Lugo M，Laibson pR，et al．Penetrating keratoplasty for pseudophakic bullous keratopathy：Management of the intraocular lens.Ophthalmology，1988；95：1260
　　2　谢立信，张新晨，董晓光，等.穿透性角膜移植术治疗人工晶体大泡性角膜病变．中国实用眼科杂志，1996；14（11）：654
　　3　Robin JB，Gindi jJ，Koh K，et al．An update of the indications for penetrating keratoplasty：1979 through1983.Arch Ophthalmol，1986；104：87
　　4　Lois N，Cohen eJ，Rapuano CJ，et al.Long-term graft survival in patients with flexible open-loop anterior-chamber intracocular lenses．Cornea，1997；16：387
（1998-06-26收稿)

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