视网膜撕裂常伴有玻璃体积血，早期未出现视网膜下积液时，临床上常易漏诊而延误治疗。为此，笔者就视网膜撕裂孔患者的临床表现与撕裂孔前、后瓣的B超声像图特点进行综合分析，旨在探讨B超对视网膜撕裂的诊断价值。
一、资料与方法
1．研究对象：对2000年6月至2003年2月，本院眼科中心玻璃体视网膜专科门诊经眼底检查或手术确诊的36例(36只眼)干性视网膜撕裂(不伴视网膜下积液)患者的临床及超声检查资料进行分析。36例视网膜撕裂患者中，男性21例，女性15例，年龄28-65岁，平均44.2岁。右眼17例(47.2％)，左眼19例(52.8％)。36只患眼均有明显的眼前飞蚊症或伴有视力下降及闪光感，就诊时间在出现眼部症状后3周内。首诊及复诊时行常规眼部B超检查。36例均伴有不同程度的玻璃体混浊；31例(86.1％)伴有玻璃体积血，其中15例(41.7％)积血量较大，影响眼底检查。排除伴有增生性糖尿病视网膜病变、穿通性眼外伤、陈旧性玻璃体积血等眼部疾病。
2．仪器与方法：使用Sonomed眼科专用B超诊断仪(美国Alcon公司产品)，B3000组合，探头频率10mHz。患者取仰卧位，轻闭双眼，上睑皮肤涂超声耦合剂，探头置于眼睑皮肤。先水平扫查，嘱患者左右转动眼球；再垂直扫查，嘱患者上下转动眼球，调整好仪器灵敏度，两眼对比检查。通过各方位断层图像，观察眼球壁内侧面的形态，注意玻璃体内有无一端与球壁相连的短带状强回声，特别要注意周边部球壁，通过观察带状回声的形态和眼球转动时的活动度，确定带状回声与眼球组织的解剖关系，做出超声诊断。诊断困难时应结合患者临床表现，如突发眼前飞蚊症、对侧眼曾发生视网膜脱离等予以判断。
二、结果
1．视网膜撕裂患者的裂孔分布及B超诊断符合率：36例患者视网膜撕裂部位分布：颞上方21例，鼻上方4例，颞侧巨大裂孔2例，其他9例。36例中B超诊断与眼底表现相符合者29例(80.6％)，漏诊7例，无误诊者。21例经眼底检查确诊为干性视网膜撕裂者中有3例漏诊，其中1例B超漏诊患者，首诊时临床医师亦漏诊，于1周内在玻璃体视网膜专科门诊复诊时，经眼底检查明确诊断。15例经手术确诊的患者中有4例漏诊，漏诊者首诊时B超检查均诊断为玻璃体积血，经保守治疗2-3周，B超复查时声像图表现为玻璃体积血伴视网膜脱离，后经手术证实为视网膜撕裂伴玻璃体积血和视网膜脱离。
2．视网膜撕裂的声像图特征：(1)周边部视网膜马蹄形撕裂孔：周边部玻璃体无回声区出现短带状强回声，一端与周边部球壁相连，一端游离指向玻璃体腔。超声可探及范围较小，需向各方位仔细扫描才能探及，特别要注意检查周边部玻璃体。(2)巨大视网膜撕裂孔：在裂孔相应处玻璃体无回声区可探及带状强回声，超声探及范围较大，一端与球壁相连，游离缘突向玻璃体腔，有时向后极部反转或卷边，可有轻度活动。如仔细向周边部扫描，有时可探及裂孔前瓣的短小强回声。上述两种声像图表现常可伴有不同程度的玻璃体片状回声，眼球转动时片状回声蠕动，此为玻璃体积血的声像图表现，但有时可见玻璃体积血与视网膜撕裂的探头扫描方位不同，如水平扫描时可探及玻璃体积血，而向上方扫描时可探及撕裂孔前瓣。
三、讨论
视网膜撕裂是由于玻璃体的持续性或间断性牵拉所致，前者常继发于增生性糖尿病视网膜病变、穿通性眼外伤、陈旧性玻璃体积血等眼部疾病，占视网膜撕裂患者的少数。较为常见的是玻璃体间断性牵拉所致的视网膜撕裂，也是本研究的对象。在玻璃体部分液化、后脱离时，由于眼球的运动使玻璃体纤维对视网膜产生牵拉形成视网膜撕裂，这是原发性视网膜脱离的主要条件之一，玻璃体腔的液体由撕裂孔进入视网膜神经上皮层与色素上皮层之间即造成视网膜脱离，如不及时治疗将引起患者视网膜神经上皮层萎缩变性，进而丧失视力。早期可表现为干性撕裂孔(即单纯视网膜撕裂，不伴有视网膜下积液)，这种视网膜撕裂孔的特征为裂孔处有一被撕裂的视网膜组织形成的盖子(瓣)，常呈翘起状突向玻璃体腔。此时如能及时确诊，大部分患者可通过激光封闭撕裂孔而免除手术痛苦。对屈光间质混浊不明显的患者，通过仔细检查眼底，寻找到撕裂孔即可确诊，但因视网膜撕裂患者常伴有玻璃体出血或本身即存在玻璃体混浊、变性等情况，而影响眼底检查时的清晰度，此时眼科医师除仔细检查眼底外，还可通过B超检查判断视网膜结构的改变。Kelley等[1]曾对伴有玻璃体积血的视网膜撕裂患者，采用超声指导下冷凝治疗取得较好疗效。在撕裂孔前瓣或后瓣翘起明显时B超检查的阳性率比较高，本组为80.6％。7例漏诊的主要原因：(1)前、后瓣翘起不明显；(2)探查时未仔细检查周边部眼底，对瓣较小且翘起不明显的病灶易漏诊。伴有视网膜脱离时，玻璃体无回声区可见较强带状回声呈弧形隆起，或呈V字形，此为视网膜脱离的典型声像图表现，诊断符合率高达98.6％[2]，但此时应用B超检查视网膜裂孔不易探到，只有当裂孔大于声束宽度时才可见脱离的视网膜连续光带断裂像[3]。视网膜撕裂伴有玻璃体积血时，超声检查不能单纯满足于玻璃体积血的诊断，应多方位仔细扫描，特别要注意观察周边部视网膜情况，以免漏诊。
利用超声技术诊断视网膜撕裂，其方法简便易行，不受屈光间质混浊的影响。只要眼科医师熟悉干性视网膜撕裂孔的眼底表现及其相应的声像图特点，并结合患者的临床病史综合分析，一般不致误诊。B超检查在眼科临床具有重要的辅助诊断价值，能为眼科医师提供可靠的诊断信息。它以其高频声束在组织内的传播和界面的反射原理，直接透过玻璃体显示视网膜病变的部位、形态、范围，具有分辨率强和多切面、多方位动态扫描的优点，有助于鉴别诊断各类玻璃体-视网膜病变。 |
