尽管《医疗事故处理条例》对医疗事故概念界定、医疗事故鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿标准和医疗事故处理程序等方面作了新规定，但实施三年来，仍然有些医疗机构及医务工作者在发生医疗纠纷应诉时感到束手无策。本文就医疗纠纷应诉所要注意的问题谈点看法。

    一、提高证据意识，注意记录和收集证据

    最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了及时妥善地处理医疗侵权纠纷，承担起举证责任，医方应当重视记录、保存和收集诊疗过程中的证据。

    1、术前告知的证据。尊重患者的自主权是医学道德的重要原则，成为构建现代医患关系的基础。患者不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定，可行使同意或否决的权利，这就是知情同意权，为此就派生出术前谈话。术前谈话是医师履行告知和说明义务，也是患者对侵袭性医疗行为的危险与痛苦予以承受的意思表示。

    目前，医院所使用的格式化的术前谈话记录，内容简单、专业术语多、告知风险涵盖面过大。只有医师的谈话内容而没有患方的谈话内容。虽有患方签字，但在诉讼时患方常常以各种理由予以否认。术前谈话应当采取医师和患方一问一答的方式进行和记录。其全部内容应包括：①对患者疾病所作的诊断，患者现有病情、症状及原因；②可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度的分别说明；③预定实施手术的内容、时间、医师名单；④手术所伴生的危险；⑤实施预定手术的效果及改善程度；⑥不实施手术将发生何种后果；⑦实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；⑦在发现不确定危险因素时的对策准备等。术前谈话内容禁止使用开脱责任的语言。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权，由于内容全面，记录详细，在一旦发生诉讼时就可以成为一份有效证据。

    同时，医院应当建立相应的手术申请报告制度。根据大小不同的手术、规定不同级别的审批办法。故术前谈话还应一式两份，一份附病例，一份附手术申请报告。可以按不同级别，分别在科室或院部医务科(处)归档。

    根据《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”因此，在紧急状态下实施的医疗行为不作为同意的对象。如患者濒临生命危险，若不实施该项医疗行为患者将丧失生命，此时医疗行为的实施不需患者同意或在患者丧失意识的情形下又无其他可代其作出同意的行为人，同时又需要抢救患者的生命或实施对他有重大利益的医疗行为时，也可不经患者的同意。当然医师应注意记录和收集这方面的证据，包括护送人员的笔录等。

    2、患者对诊疗方法自主决定的证据。诊疗行为具有两面性，既有医治患者疾病的积极一面，但也会给患者带来侵袭、痛苦、危险、费用等负担，因此医师在履行告知的义务的同时还必须尊重患者自己的决定。有些患者有时会要求医师减轻一些负担，拒绝接受通常医师认为是最佳的治疗方案，或者选择自己所能接受的其他诊疗方法，或者对医师推荐的治疗方案做某些变更。也有一些患者当医师为恰当的治疗而催促患者住院时，患者会以费用增大、不便为理由而拒绝。这是患者自己放弃应该有的接受恰当诊疗的权利，是对医疗服务合同的解除或变更。

    对患者要求自主决定或变更诊疗内容，并为医学技术常规所允许的，医师应满足患者的要求。但其前提是医师必须事前将因患者要求选择或所变更的诊疗内容、其疗效的程度和本来应该采取的诊疗进行对比，向患者做充分说明，以得到患者的理解。对这部分内容医师应详细记入病历中，并由患者签字认可。同时，在依据患者要求而选择的诊疗开始后，不可预料的事故发生时，医师必须马上向患者报告，当发生危及到患者生命或加重病情的事故时，必须马上中止治疗，妥善处理。

    3、认定患者具有行使知情同意权能力的证据。从医学伦理学的角度来说，患者行使知情同意权的能力是指有关的人能够理解诊疗的内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所有诊疗方案作出评价，能够根据自己知识和能力作出决定，能够理解自己所决定的行为将产生的后果。从法律的角度来说，患者具有行使知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由他本人作出方为有效，其亲属不得代为。但如果当一个有完全行为能力的患者在其受疾病打击，情绪低落很不稳定时，或因患者年老、文化教育水平较低等因素影响其对治疗办法的理解，或在说明可能造成患者不安或给医疗带来恶劣影响时，均可采用授权委托其家属代理的办法来作出选择。在这种情况下，医院必须取得患者亲笔签名的书面授权委托书，证明患者委托他的近亲属代为行使知情同意权。作为代理人的近亲属还应向院方提交身份证和证明近亲属关系的有关证明，如户籍资料等。应当指出，目前不少医院的术前谈话等记录，在没有患者书面授权委托情况下，即由近亲属签字而决定，在法律上是无效的。当患者为限制行为能力人时，未成年人由其法定代理人代为同意；精神病患者处于正常精神状态时，由本人作为同意人；若处于发病状态，首先由配偶作为承诺人；无配偶的，由父母、子女依次作为同意人，再其次由监护人代为同意。

    4、死亡诊断的证据。患者入院后经救治无效而死亡的，医师应当根据其疾病作出科学的死亡诊断，书面告知家属。过去患者的死亡诊断书毋须近亲属签字认可。但实施证据新规则后，应该要求其近亲属签字认可，表示对死因无异议。依照《医疗事故处理条例》规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。同时，还规定“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。由于《条例》对尸检的时间有明确的限制，所以医院在对患者死亡原因作出诊断并书面告知其近亲家属时，一定要注意取得家属对患者死亡原因的认可的证据。如近亲属对死因有异议的，医院则可及时要求其近亲属同意尸检，并签字。如死者近亲属签字同意尸检，将使医院取得尸检报告以证明患者的直接死因的证据。如死者近亲属不签字，拒绝尸检，由此影响对死因判定的，将由死者近亲属承担责任。所以为了证明这点，死者近亲属拒绝尸检也应在拒绝栏内签字。如不愿签字，可通过录音、录像等音像资料予以作证，或通过公证机关派员到现场做医院要求患者近亲属同意尸检过程的证据提存公证。这样做可以避免有些患者近亲属在患者死亡时并不表示异议，而当死者火化以后又提出死因异议等，造成院方举证困难的被动局面。

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