三、提高法律意识，依法形成和管理病案

    病案是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的原始记录，是重要的法律依据。《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》对依法治档、规范病案管理工作提供了重要依据。但在实践中，医护人员对病案管理的法律意识仍很淡薄，在医疗纠纷“举证责任倒置”面前出现被动。探讨研究病案管理中的法律问题，是病案法治实践迫切需要解决的新问题。

    病案管理的法律观念是病案法治化的重要精神内核，它既可以对病案法治工作起促进作用，也可以起阻碍作用。病案从记录形成、医护人员之间的传递、医患双方的需求应用，到病案保管及提供利用等是一项系统过程。要使其规范有序运转，要靠完善的法规和主体良好的法治观念来实现。也就是说，保证病案管理客观、真实、完整，一靠法律，二靠自律。一方面需有相应的法律和制度，有法可依。另一方面，强化和提高人们的法治观念，用法律原则规范病案管理，是依法治档的基础。

    1、病案管理碰撞法律问题。医护人员病案法律责任意识不强。病案是具有法律效力的文本。以前，病案应用中的法律问题一直没有引起人们的重视。不少案例中的诊疗记录缺乏客观记录，比如“既往史”常常是简单的一个“无”字。一些医生不将客观的指标写进病历，使病历不能成为真正意义上的证据，使医疗纠纷难以得到公正的处理。所以，医务人员对病历的记录及保存的质量方面不了解自己所肩负的法律责任，是病案质量差的根源。病案质量意识淡薄。从目前医护人员的病历行为及记录内容来看，较普遍地存在着对病案质量不以为然的态度。对病情、手术查房记录不及时，敷衍了事，内容书写不完整。也有一些医务人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料，直接影响着病案质量，一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证责任倒置中遭遇举证不利甚至败诉的后果。医护人员病历工作行为与病案的客观性、真实性、完整性存在差距。目前影响病案客观真实性的主要表现有：医护人员因工作繁忙或疏忽大意，记录病历有误而涂改；个别医院为了评估升级，把不符合要求的病案重新修改抄写；少数医务人员为了亲朋好友索赔医疗保险，提供虚假病历；或是为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故，修改炮制虚假病历。
    影响病案完整性最多见的原因是丢失。由于病历有医务工作者、患者、律师、司法检察、公安人员等多个用户，在其流通的各个环节中，经常出现因工作失误保存不当，或个别医务人员将一些技术含量高及疑难、罕见病例资料，私自留用科研等现象。此外还有霉变、虫蛀、失火等自然损坏，均严重影响了病案质量，在某种意义上，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。

    2、依法治档病案管理的内在要求。依法治档不仅取决于法规的规范性，还要靠人去实施，而医护人员和病案管理人员是实施法规的主体，他们对法规的认知程度、执法观念、病案法律责任意识等，是关系病案法制化的重要前提。所以，医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、传递、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。

    目前，面对病历的公开化以及医患纠纷增多的现状，医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病历形成和利用过程中每一个环节上的法律责任，只有这样，才能牢牢依法规范自己的行为，有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病历的现象。

既然病案是医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据，那么，医护人员肩负的是双重责任，一是对医院及医护人员的维权责任，二是对患者利益的维护责任。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责，爱岗敬业，视病案等同于生命，视责任重于泰山。

    3、不断培育法律观念和行为。教育是培养观念与行为之本，提高医务人员的法律观念和行为，必须加大病案法规的宣传。只有形成浓厚的病案法制氛围，才能激发和促进人们产生强烈的病案法律观念，增强遵纪守法的主观能动性。

    要组织医务人员学习《档案法》、《医药卫生档案处理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规范》等法规文件，使病案法制具体化、形象化。

    要让医务人员明白疾病治疗的全过程，也是重要法律凭证的形成过程，既要用医学的思维，也要用法律的思维来对待病案工作，按法规要求，客观、真实、准确、及时地记录病历和进行管理。

    另外，要建立完善的制度来规范行为。加强病案管理，防范医疗风险是一个系统的管理过程，而完善的制度、明确的职责，可以规范人们的行为，保证病案管理系统正常运转。对此，在病案管理中，依照有关法规的要求，制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样，医务人员才会有法可依、有章可循地逐步规范有关病案的法律行为。
 

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