3 讨论

    Vogt-Koyanagi-Harada综合征好发于青壮年，双眼发病，表现为双眼视力突然减退。眼底改变明显，起初视乳头和黄斑部明显水肿、发炎，并发多病灶，相互融合形成局限性的视网膜脱离，进而引起下方视网膜大片脱离，炎症消退后视网膜复位，有广泛的脱色素和部分色素增生形成晚霞样眼底[1]。

    3.1 眼底荧光血管造影表现 主要表现为广泛视网膜色素上皮损害，其次为视盘毛细血管扩张渗漏和脉络膜循环障碍。

    3.1.1 视网膜色素上皮改变 本病具有选择性破坏视网膜色素上皮的特点。本组几乎所有病例都有不同程度的色素上皮受损。较早期病例，荧光造影可见眼底后极部视网膜色素上皮出现多数针尖样强荧光点，大多自动静脉期或静脉早期开始显影，逐渐增浓、扩散、融合。由于这些强荧光点多呈疏密不均的分布，后期多形成大小、数目不同的湖状、囊状染料潴留和着色。这是本病最具特征性的荧光图像，只要除外交感性眼炎便可作为诊断的重要依据。同时也说明，眼底后极部多形态的神经上皮脱离是脉络膜的液体通过多发性色素上皮损害，积存于视网膜上皮下的结果。过多的液体沉积便形成渗出性视网膜脱离。随着病情的好转，上述针尖色素上皮损害逐渐消失，或变为渗漏轻微、境界不清的斑、片状不均匀强荧光。疾病痊愈后，由于不同程度的色素脱失而呈透见脉络膜荧光。

    3.1.2 视盘毛细血管扩张渗漏 本组病例出现视盘深层毛细血管扩张渗漏者占半数以上，其中2/3同时有视盘表层辐射状毛细血管(REC)扩张渗漏，约1/3为较严重的扩张渗漏，呈明显的视乳头炎症。另有少数伴有视盘周围辐射状毛细血管(RPC)扩张渗漏，且多见于上述毛细血管扩张渗漏的病例。由以上各层毛细血管受累的情况，说明视盘的改变主要来自深层睫状血管系统，由于表层与深层毛细血管有交通支，故表层容易受到波及。视网膜中央血管系统较少受累，只有1/4的视网膜静脉呈现轻度或中度扩张，其中仅有1例轻度渗漏。

    3.1.3 脉络膜循环障碍 本组观察到眼脉络膜充盈迟缓。此外，约2/5的病例造影早期可见弱荧光斑点散布，持续19s～5min，有的消失，有的变为强荧光。这很可能是脉络膜毛细血管到脉络膜毛细血管小叶充盈迟缓所致。在陈旧性病例中，有的可见到脉络膜毛细血管萎缩灶。说明脉络膜血管受累也是本病的征象之一。

    3.2 临床分型 从荧光血管造影角度上，川田根据渗漏发生的主要部位分为脉络膜型、视乳头型和混合型[2]。本组绝大多数病例为脉络膜型，主要表现为后极部视网膜水肿，神经上皮脱离。临床上该型极易误诊为中浆病和多灶性后极部视网膜色素上皮病变，尤其是神经上皮脱离局限于黄斑部的早期病例，本组曾有过此种误诊者达8例13眼。荧光造影中浆病和多灶性后极部视网膜色素上皮病变均为后极部单发或多发喷出型或墨渍型渗漏，而本病为广泛密布的强荧光小斑点，较易进行鉴别。因两者的治疗原则截然不同，这种鉴别有重要的临床意义。视乳头型是以视盘充血水肿为主征，荧光造影除视盘毛细血管扩张渗漏外，尚伴有轻度斑点样色素上皮损害，可以与视乳头炎相鉴别。混合型是视盘和脉络膜炎症并存的类型，一般病情较重，临床上易误诊为视神经网膜炎。荧光造影仍可通过本病特异的色素上皮损害图像加以鉴别。

    FFA对本病的诊断显然具有较高的参考价值，但不能单靠FFA与视神经炎、中浆病、多灶性后极部视网膜色素上皮病变等疾病相鉴别，所以还应结合临床表现、眼前节及眼底改变等进行综合分析才能获得准确的诊断。

     【参考文献】

    1 聂爱光.现代黄斑疾病诊断治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，234.

    2 梁树今.眼底荧光血管造影释义.河北：河北人民出版社，1984，234.

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