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3 讨论
3.1 非穿透小梁切除术的进展 1959年与1968年，Epstein与krasnov分别报道了Schlemms管外表化技术(Krasnov又称之为窦切开术)，是非穿透滤过手术的雏形，但因缺乏结膜瓣覆盖，结膜瘢痕组织增生阻塞暴露的Schlemms管，故其降压效果较短暂；1984年Zimmerman报道了非穿透外部小梁切除术；Fyodorov报道了非穿透深层巩膜切除术。随后这种手术被进一步发展。Stegmann提出了黏性小管切开术。目前常用的非穿透小梁切除术常联合应用各种植入物，包括胶原、网状透明质酸、羊膜、黏弹性物资；以及术中使用抗代谢药物(如丝裂霉素、5-FU)来代替植入物，以避免术后瘢痕形成及粘连。
非穿透小梁切除术与传统小梁切除术相比，区别在于非穿透小梁切除术没有全层切除角巩膜及不进入前房，而是切除Schlemms管、近管小梁，使房水从薄层内侧小梁或者后弹力层上的小窗自发性渗出，通过薄层巩膜经脉络膜上腔、结膜下吸收，经Schlemms管断端由集合管外流，从而降低眼压。关于NTPS的降眼压机制，研究发现房水经残留的内部小梁网-狄氏膜窗渗出浅层巩膜瓣下的减压房后，可经3种途径流出：(1)外滤过途径；(2)葡萄膜巩膜流出通道；(3)经Schlemms管断端进入Schlemms管、外集液管流入血循环。
3.2 非穿透小梁切除术的手术技巧 Schlemms管的定位有2种方法：(1)在浅层巩膜瓣下做深层巩膜瓣之前，于巩膜床两侧后角巩膜缘附近做小的放射状切口，探查Schlemms管，当达到Schlemms管时即有房水渗出，然后剥离深层巩膜瓣，其深度与Schlemms管平齐即可到达该管。(2)从巩膜床后端向前分离深层巩膜瓣，当到达角膜稍后的光滑环形纤维时，即是巩膜突，其前方即为Schlemms管。
打开Schlemms管有2种方法：(1)在适当的平面将深层巩膜瓣向前分离，即可将Schlemms管外壁揭开。(2)可用撕囊镊将其外壁夹住撕下一条组织。
制作良好的小梁网-狄氏膜窗是手术能否成功的关键。术中因担心穿透小梁，可能残留较厚组织，则无房水渗出，达不到降眼压目的。剥离太多则可能穿孔，如为小穿孔，无虹膜脱出，则可继续手术，术后加强缩瞳治疗；如穿孔较大，有虹膜脱出，则需改行穿透小梁切除术，术者在开展此手术初期曾碰到这样的问题。
3.3 非穿透小梁切除术的优点
3.3.1 降眼压效果好 目前非穿透小梁切除术联合应用植入物的效果较肯定，但来源有限，而且价格昂贵，影响广泛应用。我们应用抗代谢药物5-FU，术后随访15天及1、3、6个月的眼压，效果明显，与国内报道相一致。
3.3.2 手术安全，并发症少 由于非穿透小梁切除术不进入前房，避免了传统小梁切除因眼压急促下降及其可能引起的爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症；由于术中没有与前、后房直接沟通，不会出现术后浅前房，从而避免了浅前房伴随而来的一系列并发症，如白内障、虹膜前粘连、角膜内皮损伤等；又由于术中器械没有进入前房，避免了术中术后感染、前房出血及黄斑水肿的可能性。
3.3.3 术后监测、护理简单 传统的小梁切除术后常常需要包扎双眼，有浅前房形成时还要在上方滤过区加压枕，并用绷带加压包扎双眼。而非穿透小梁切除术后只需单眼包扎，住院观察的时间缩短。
需要说明的是本手术对显微镜的要求比较高，手术有一定的难度，需要熟练的显微手术技巧。术中如果出现穿透小梁可以改行传统小梁切除术。
综上所述，非穿透小梁切除术是一种安全有效的滤过手术，是小梁切除术的发展和改进，为青光眼患者提供了一种全新的手术方式，对于开角型青光眼的治疗效果已众所周知，通过我们的临床观察来看，对于闭角型青光眼的治疗效果依然明显。 上一页 [1] [2] |
