使用帽状腱膜或颅骨膜瓣重建颅面已被公认。即使在并不理想的受区，这种组织瓣丰富的血供也能供养移植的皮肤、骨或软骨组织。在1例大面积眶骨缺损的病例中使用了颅骨膜瓣，帽状腱膜颅骨膜瓣则用于3例因外伤或肿瘤摘除术导致的不同的眼周组织缺损。在1例长期滥用可卡因引起的眼眶缺损病例中，颅骨膜瓣于支撑眼球的同时成功地隔离了眼眶和鼻腔。4例中有3例涉及眼睑重建。帽状腱膜颅骨膜瓣对其下方的游离睑板移植物及上方的游离皮片具有双重的供血作用。除无皮肤转位及不需二期修正术外，这种组织瓣与前额正中组织瓣类似。
包绕颅骨的骨膜和腱膜下的疏松结缔组织统称为颅骨膜。已证实，这种血运良好的组织在颅面重建中可作为一种高度可靠和常用的局部膜瓣1～10。颅骨膜瓣对修复前颅底具有很高的价值，它能阻隔副鼻窦和鼻咽部的菌群上行到颅顶，常用于封闭来自额窦及
From the Department of Ophthalmalogy. Basom Palmer Eye Institute (Drs Tse, Johnson, Gilberg, and Meldrum) and the Department of Otolaryngology.
硬脑膜裂隙的脑脊液漏5，7。即使在并不理想的受区，这种组织瓣良好的血供也可支持皮肤、粘膜、骨或软骨移植物血管化。颅骨膜瓣可被制成多种拱形瓣以修复面3，5，10、耳3，9和颅内的缺损2。
以往颅骨膜瓣在眼眶和眼周组织重建术中的应用是有限的。Wolfe11曾报道使用一种游离的颅骨膜带作为悬吊物矫正下睑外翻。Argenta等5描述了一种以外侧为基底的颅骨膜瓣，它经过外侧开眶区覆盖眶底。Horowitz及其合作者3报道使用帽状腱膜颅骨膜瓣封闭眶内容剜除术后眶窝中的鼻窦眼眶瘘。Horowitz等也使用帽状腱膜岛状皮瓣作为鼻唇区的软组织填充物。据我们所知，利用颅骨膜瓣作为血管蒂重建大范围上睑缺损尚无人报道。眼睑重建术中，若使用游离的后层替代物，则前层替代物必须使用有血运的组织瓣。理论上，柔韧的、富含血管的颅骨膜瓣既可以很好地覆盖游离的后层植片，同时又可作为其上方游离皮片的植床。我们报告应用这种组织瓣封闭一个因长期鼻内滥用可卡因引起的巨大眼眶缺损，以及行外伤或肿瘤切除术后的次全上睑重建。并对有关颅骨膜瓣的手术解剖和外科技巧进行回顾。
材料与方法
手 术 解 剖
头皮软组织由5层组成：皮肤、皮下结缔组织、帽状腱膜、腱膜下疏松网状组织及骨膜（图1）2，7。解剖层次易于区分。皮下组织层由致密结缔组织组成，有较大的血管及神经穿行。此层组织将皮肤与其下面的帽状腱膜紧密连接。帽状腱膜层通常被称为“头被”，由致密纤维组织组成，在前后方分别与额肌和枕肌融合。外侧沿颞嵴与颞顶筋膜相连。此层下方为腱膜下结缔组织层，也被称为“腱膜下筋膜”12。腱膜下筋膜由集中的致密胶原层组成，这层组织被含血管的网状组织包绕12，向前与疏松网状组织层相延续，深达眼轮匝肌，外侧达颧弓的额突12。这一疏松组织层使帽状腱膜可在颅骨膜表面轻易滑动。颅骨膜与其表面的网状组织层合称为“颅骨膜”，在颞区与深层颞筋膜相接。
解剖研究和手术观察已显示前额部头皮的血管是由滑车上、眶上动脉和颞动脉浅层血管分支而来3，5，13，14。头皮的主要血管大多集中在紧贴帽状腱膜表面的纤维脂肪层。多数血管垂直穿过帽状腱膜到达颅骨膜。在颅骨膜里，这些血管交织成广泛的互联网，由外周轴向血管和从颅盖穿出的血管直接供应3，5。这种双重血供与大血管之间的相互沟通使颅骨膜瓣的存活力得到了保证。
图1 头皮的软组织分层，以前部为基底的颅骨膜瓣的血供是由眶上和滑车上血管分支而来 面神经的分支额神经支配额肌运动。在颞区，此神经位于表层颞顶筋膜下，最后大约在眶上缘上1～2cm处进入并支配额肌15。
手 术 技 巧
越过颅顶画出标准的双冠皮瓣。冠状切开皮肤，到达前额的颅骨膜。切取颅骨膜瓣。分离平面应位于帽状腱膜下，留下疏松的网状组织层和附着于额骨的骨膜。在帽状腱膜下平面分离直达眶上缘。为了最大限度地保存穿行于帽状腱膜层的血管，瓣的基底部要宽，剖分下来的帽状腱膜够颅骨膜瓣转位即可，到达颅骨膜瓣的眶上和滑车上血管应小心保留。将头皮瓣向下牵拉到眶上或滑车上血管显露于基底处。整个额区头皮松解后将头皮向前翻下，在颅顶上设计出所需的颅骨膜瓣的形状（图2）。可根据不同的缺损将颅骨膜瓣裁制成不同的长度、宽度、角度和形状，使其能有足够的转位度并覆盖缺损区。然后切开颅骨膜，用骨膜剥离器将骨膜与额骨分开（图3）。若切取帽状腱膜颅骨膜瓣，分离层面在皮下组织和帽状腱膜之间。此层有血管和层间粘连，故难以分离。因额神经在眶上缘1～2cm处穿过额肌，所以不要低于此点横向切开帽状腱膜颅骨膜瓣，这一点非常重要。如果仅需一个颅骨膜瓣，则可在眶上缘区作横行切开。待植床准备好后，即可将帽状腱膜或颅骨膜瓣转位至眼睑缺损区或眶内，然后按原样关闭双冠皮肤瓣切口。
图2 通过双冠切开暴露颅骨膜瓣，在头皮表面设计出瓣膜的形状。箭头显示向下翻转的头皮瓣
图3 颅骨膜瓣被提起后，即可被90°转位至外侧，覆盖眼睑缺损处
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