4　讨论

　　4.1　联合手术的选择

　　对于复杂的眼外伤，有选择性地采取前后段联合手术，使患者在短期内迅速恢复有用视力，国外及国内已有为数不多的报道^［1～3］。目前在一些不具备玻璃体手术条件的医院仍然需要自后路摘取异物、白内障摘出，而后转院再行玻璃体手术，有的患者由于摘取异物造成视网膜嵌塞，给复位手术带来极大困难，甚至丧失了可能保存的视力。联合手术使他们之中的幸运者，经过一次手术达到解剖和功能上的康复，无疑是一种新的举措，加之患者大多为青壮年单眼受伤，急需解决双眼单视问题。对这些患者术前需要作全面检查，包括视功能、眼压的测定，X光片照相、CT扫描进行异物定位、B超或彩色超声多普勒检查，了解玻璃体、视网膜情况，异物与球壁的关系以及眼球的血供系数等。有条件的医院还可以作角膜内皮细胞计数检查、视网膜电生理检查。术中能否同时植入人工晶体要根据角膜、视网膜情况以及手术的经过而定。西村哲哉^［4］认为，决定实施联合手术时要考虑到以下几点：①术后视网膜确实能够复位；②再次玻璃体切除的可能性极低；③术后能够获得较好的视力；④高龄患者术后白内障可能进展。本组有1例角膜与虹膜周边前粘连范围近180度，晶体、玻璃体切除后行人工晶体缝合术，由于手术操作较多，术后角膜反应严重，观察已3个月，恢复仍不理想，若晶体、玻璃体切除术后暂时观察，根据恢复情况酌情再考虑二期植入可能会好些。

　　4.2　分期手术的时机

　　玻璃体切除术后会导致白内障的进展，岛田^［5］曾报道，术后1年，白内障的发生率在60岁占81％，70岁为100％。他认为白内障术前应具备以下条件：视网膜完全得到复位、玻璃体切除术后3个月以上、切除术后有较好的视力以及人工晶体植入术后能够得到视力的改善。Hutton等建议糖尿病性视网膜病变者最好在玻璃体切除6个月后再行白内障手术。本组病例均为眼外伤，部分患者伤后合并白内障，已在玻璃体手术同时摘出，有4例由于眼内炎或异物行玻璃体切除术后白内障发展，于术后3～11个月内施行白内障囊外摘出及人工晶体植入。我们认为，对于眼内炎、眼内异物所造成的视网膜裂孔甚至脱离，均需在完成眼后段手术后，待眼内炎症、出血或视网膜病变稳定3～6个月以上，再施行白内障手术及人工晶体植入。此时眼球已得到充分修复，为人工晶体植入创造了良好的条件。

　　4.3　合并症的处理

　　在累及眼前后段复杂的眼外伤患者中，认真分析病例，恰当选择术式是至关重要的。本组选择性地采取联合或分期植入人工晶体，术后并无严重合并症。

　　联合与分期手术的共同特点是在完成闭合式玻璃体切除术后玻璃体腔充满液体，尽管有灌注液维持眼内压，因无支撑作用，在6～7mm的角膜缘切口植入人工晶体时，眼内液外流是不可避免的，尤其是睫状沟缝合固定术，致使眼球壁张力下降，眼压降低。本组71例中，术后1～3天低眼压23只眼（32.4％），其中脉络膜脱离11只眼（15.5％），玻璃体出血2只眼（0.28％），经药物治疗，一周左右出血自行吸收，脉络膜脱离复位，眼压恢复正常。

　　人工晶体睫状沟缝线固定术中，由于仅在襻上做两点固定，人工晶体处于无囊膜支撑的悬吊状态，假如固定位置不对称、结扎力量不均衡或缝线松弛甚至从襻上滑脱，均可导致人工晶体旋转、倾斜以至半脱位。本组后期手术中，有5只眼使用了Alcon公司生产的缝合用人工晶体，其光学直径7mm、襻的两端带孔，缝合后人工晶体与虹膜贴附好，同时适用于外伤后瞳孔中等散大患者。

　　总之，联合手术可使经过选择的复杂眼外伤患者尽快获得视力康复，分期手术则使经过外伤及手术创伤的眼球得到充分修复后重见光明。

　　5　参考文献

　　1　Slusher MM，Greven CM，Yu DD.Posterior chamber intraocular lens implantation combined with lensectomy-vitrectomy and intraretinal foreign-body removal.Arch Ophthalmol，1992；110：127

　　2　惠延年，郝燕生，王琳.玻璃体切除和人工晶体植入联合手术治疗眼外伤.中华眼科杂志，1994；30（6）：414

　　3　王文伟，王绍莉，庞秀琴.眼内异物摘出联合晶体玻璃体切除术及人工晶体植入术.眼科，1995；4（4）：212

　　4　西村哲哉.硝子体手术と眼内レンズ插入同时手术.临眼，1994；48（7）：1338

　　5　岛田宏之.硝子体手术と白内障手术（二段阶，同时）.あたらしい眼科，1994；11（9）：1331

上一页  [1] [2]