【摘要】 目的 观察球后注射曲安奈得对Graves眼病突眼的治疗效果。 方法 用曲安奈得注射液20mg给予患者患眼球后注射，每月1次，4次为1个疗程。治疗前和疗程结束后1个月观察眼球突出度、眼自觉症状及CT检查眼肌和眶内软组织肿胀变化情况。 结果 治疗46例82眼，总有效率96.3%，眼球突出度平均回退超过3mm，眼部自觉症状改善，CT检查眼外肌增厚减轻，眶内组织肿胀减轻，未出现严重并发症。 结论 球后注射曲安奈得治疗Graves眼病突眼疗效显著，安全性高，副作用小。

    关键词 Graves眼病突眼 曲安奈得注射液 球后注射

    Graves眼病突眼包括甲状腺功能亢进引起的Graves眼病和不伴甲亢的眼型Graves病，其是引起眼球突出的最常见眼眶疾病，在成人眼眶疾病中发病率在国内、外均占第1位 [1] 。不但影响美观，常引起暴露性角膜炎及溃疡、视力下降、斜视等并发症。到目前，对此病尚无特效治疗。笔者应用球后注射曲安奈得治疗Graves眼病突眼46例82眼，取得较好疗效，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组46例82眼，男20例35眼，女26例47眼;年龄18～60岁，平均32岁，病程2个月～2年，平均8个月。其中Graves眼病38例68眼，均为本院甲亢科检查确诊为甲亢，眼球突出明显，均已经行 131 Ⅰ治疗或手术治疗，甲状腺功能正常或仍稍亢进者。眼型Graves病8例14眼，治疗前均行眼眶CT检查排除眶内占位性病变、炎症性假瘤等其他眼眶疾病，并观察眼肌增厚及眼眶组织肿胀情况。

    1.2 治疗方法 采用意大利里沙化马大药厂生产的曲安奈得注射液20mg(0.5ml)加2%利多卡因注射液0.5ml行患眼球后注射，每月1次，4次为1个疗程，治疗结束后1个月观察比较。

    1.3 观察项目 (1)眼球突出度;(2)CT复查眼外肌及眶内组织肿胀增厚情况;(3)一般项目:眼胀、畏光、流泪、眼睑肿胀、结膜充血水肿等。

    1.4 疗效标准 显效:眼球突出度较前减少2mm以上，眼外肌厚度减少1.5mm以上，眶内组织肿胀明显减轻，眼胀、畏光、流泪、眼睑肿胀、结膜充血水肿消失;有效:眼球突出度减轻0.5～2mm，眼外肌厚度减轻0.5mm～1.5mm，眶内组织肿胀稍减轻，眼部症状减轻;无效:眼球突出度无改善或<0.5mm，眼外肌厚度及眶内组织肿胀无明显减轻，眼部一般情况无改善。

     2 结果

    显效40例74眼(90.2%)，有效4例5眼(6.1%)，无效2例3眼(3.7%)，总有效率96.3%。治疗前眼球突出度平均为(18.32±2.2)mm，治疗后平均为(15.12±1.8)mm，治疗前后比较差异有非常显著性(P<0.01)。在治疗过程中未出现严重全身副作用，无停药反跳现象。少部分患者注射后出现少量眶内出血及短暂的复视、眼胀、流泪等经包眼等对症处理后数小时缓解，未出现青光眼、视神经损害、视力下降等严重并发症。

     3 讨论

    现代研究认为，Graves眼病是一种自身免疫性疾病，推测在患者甲状腺及球后组织存在共同的自身反应性T细胞的识别抗原(如促甲状腺素受体、成纤维细胞等)，当识别这些抗体的自身反应性T细胞通过循环或细胞表面的黏附分子浸润球后组织与眼外肌膜时，与这些抗原相互作用，经过抗原识别，使T细胞及巨噬细胞激活，分泌多种细胞因子，细胞因子又作用于成纤维细胞，使其增殖并分泌大量的糖胺聚糖，产生细胞因子和化学分子，异位地表达MHC-Ⅱ类分子，细胞黏附分子和热休克蛋白，引起局部炎症反应的发生，由于糖胺聚糖的亲水性，导致球后组织和眼外肌的水肿，变性而引起相应的临床表现 [2] ，其反应过程包括细胞免疫和体液免疫及纤维增生等过程。

    糖皮质激素具有很强的抗炎作用，对各种因素所引起的炎症反应，均有明显的抑制作用，抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位的移动，降低毛细血管的通透性，减少渗出。在后期可抑制纤维母细胞的增生，减少胶原形成。同时糖皮质激素还可能抑制免疫反应，小剂量抑制细胞免疫，可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减少淋巴细胞。大剂量抑制体液免疫，使抗体生成减少 [3] 。目前糖皮质激素广泛应用于治疗各种免疫性疾病，也应用于Graves眼病的治疗。通常为全身使用糖皮质激素来治疗，然而全身应用糖皮质激素剂量小时眼局部药物浓度低，未能有效地抑制体液免疫，效果不佳。大剂量全身应用如有文献报道每日口服强的松60～80mg，连服3～4周后逐渐减量，或隔日晨间顿服强的松100mg，连服2～3个月后减量，维持用药半年左右收到较好效果 [4] 。但大剂量长时间应用可产生明显全身副作用，使许多患者难以耐受而中止治疗，至于有人应用短效激素如地塞米松、强的松龙 等球后注射，因药物作用时间短，药物浓度波动大，需频繁注射，增加患者痛苦，且效果也不理想，停药易反弹。

    曲安奈得注射液为长效糖皮质激素，具有强而持久的抗炎及免疫抑制作用，笔者采用每次每眼20mg曲安奈得球后注射可使眶内药物浓度达到极高水平，有效地发挥体液及细胞免疫的抑制作用，以及抑制纤维组织增生和炎症渗出。因为其为混悬剂，药效持续缓慢释放，缓慢衰减，可长时间维持局部有效治疗浓度，药物浓度波动小，有效防止激素反跳现象，而全身药物浓度低，因此采用曲安奈得注射液每个月球后注射1次，即可取得较高的有效率，且未引起严重全身副作用。在治疗过程中笔者发现注射后2～3天，眼胀、畏光、流泪、眼睑肿胀、结膜充血水肿即可明显改善，2周即可出现眼球回退，1个疗程眼肌增厚度及眶内组织肿胀大部分均减轻，眼球突出度回退超过6mm。本组治疗取得较高的有效率，未出现长期全身应用糖皮质激素所常发生的明显副作用，有报道显示结膜下注射曲安奈得致发生青光眼 [5] 等并发症。本组病例治疗前后都进行眼压检查，并未发现引起眼压增高者，这可能与球后注射药物吸收入前房量较少，对房角的影响较小之故，也可能与治疗观察例数较少有关，治疗病例增多，是否有青光眼的发生、多少次注射才能达到最佳治疗效果等还有待于进一步观察。

    通过本组治疗，笔者认为，曲安奈得治疗Graves眼病突眼具有以下优点:(1)局部药物浓度高、作用强、疗效显著;(2)全身及局部副作用小，无停药反跳现象;(3)操作简单，注射次数少，患者痛苦小，易于坚持等优点。

     参考文献

    1 何守志.临床眼科学.天津:天津科学技术出版社，2002，830-831.

    2 何为民.眼眶成纤维细胞与Graves眼病.中国实用眼科杂志，2003，21(11):806.

    3 耿洪业，王少华.实用治疗药物学.北京:人民卫生出版社，1997，910.

    4 Gug JR，Fagien S，Donovan TP，et al.Methyprednisolone pulse therapy in severe dysthyroid opitc neuropathy.Ophthalmology.1989，96:1048.

    5 胡超雄.康宁克通-A结膜下注射青光眼1例.中国实用眼科杂志，1999，14:626.