【摘要】 目的 选择激光原位角膜磨镶术（LASIK）治疗放射性状角膜切术术（RK）后欠矫的临床观察。方法 对RK术后屈光欠矫的26眼（14例）施行LASIK。年龄在32.52±2.35岁。屈光欠矫范围为：屈光度为-4.70±1.80DS。散光为-0.68±0.30DC。结果 术后视力和屈光度通常在6个月时稳定；所有术眼术后远视力≥0.6，术后6个月有13眼裸眼远视力（50.00%）≥1.0，22眼（84.62%）≥0.8，26眼（100％）≥0.6。无明显视力下降者（远视力下降不超过1行）。无角膜瓣移位、脱失、角膜混浊和层间上皮植入等并发症。结论 LASIK治疗RK后屈光欠矫效果好、预测性好，应该在RK后3年以上进行。
【关键词】 手术后并发症；近视/治疗；角膜切开术，放射状；角膜磨镶术，激光原位
目前全世界已有上百万人接受放射状角膜切开术（radial keratotomy，RK），由于RK后残留近视行再次RK其并发症多，预测性差［1］，而准分子激光角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）对于RK后的屈光欠矫尽管有一定的效果，但术后预测性较差，也增加了术后出现角膜雾状混浊的机会，且最好矫正视力下降的比例较大，因而许多眼科医生反对结合施行这两种手术［2，3］。我院自2002年8月～2005年11月采用准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗RK后残留近视14例26眼，对其手术时机、手术技巧、安全性及可能发生的并发症进行探讨。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 RK后行LASIK术14例26眼，其中男8例，女6例，年龄32.52±2.35岁，RK后8.11±1.82年。屈光度为-4.70±1.80DS。散光为-0.68±0.30DC。ＲＫ切口数目8～16条，其中8条切口6眼，12条切口18眼，16条切口2眼。术前行裸眼视力、矫正视力、电脑验光、散瞳验光及瞳孔恢复后复光检查，裂隙灯检查、眼底检查排除眼前节及眼底病变，非接触性眼压计测量眼压，超声测厚仪测角膜厚度，角膜地形图等常规检查。
1.2 手术方法及术后处理 采用日本生产的EC-2000型准分子激光治疗系统，手术方法同常规LASIK。次日复查，术后给予0.1%氟美瞳眼液、泰利必妥眼水每日各4次，逐周减量，连续用药2～4周。患者分别于术后1、3、6个月分别定期复查。
2 结果
2.1 手术效果 26眼手术顺利，无一例出现严重并发症，术后虽有不同程度的异物感及流泪，但在2～8ｈ内消失。术后第1天裂隙灯显微镜检查角膜上皮基本愈合，角膜瓣对位良好，角膜瓣下无异物残留，随访中未发现角膜瓣移位、上皮植入等。
2.2 视力变化 所有术眼术后远视力≥0.6，术后6个月有13眼裸眼远视力（50.00%）≥1.0，22眼（84.62%）≥0.8，26眼（100％）≥0.6。无明显视力下降者（远视力下降不超过1行）。术后有4眼裸眼视力超过术前最佳矫正视力，有1眼裸眼视力低于最佳矫正视力二行。屈光度变化、治疗前后近视及散光值和角膜曲率变化，见表1。
表1 26例患者LASIK治疗前后近视及散光值和角膜曲率变化（略）
3 讨论
ＲＫ后近视残留主要是由于术前近视度数较高所致的屈光回退和屈光欠矫引起的。目前认为RK对于治疗低、中度近视具有较好的治疗效果，但欠矫和过矫也非常常见。黄菊天［4］对近视度数在-2.00D～-6.00DS的155例285眼施行RK后，进行远期效果观察，术后4年剩余近视超过1.00D均为13.8%。诚然，RK后的残留近视可通过二次RK进行矫正，但二次RK的预测非常困难，甚至有不规则散光和角膜瘢痕化的危险［5，6］，从角膜自身讲二次RK手术创伤大并发症多，有很大的盲目性和破坏性。而ＰＲＫ手术由于术后疼痛明显且持续时间长，同时有再次屈光回退、角膜上皮愈合迟缓、Hａｚｅ、激素性青光眼、白内障等风险，而且患者很难严格按照医嘱定期进行复查，所以我们对迫切要求去除眼镜，提高裸眼远视力的患者，选择了安全性和预测性更好、恢复更快的ＬＡＳＩＫ，并将ＬＡＳＩＫ治疗ＲＫ后欠矫的时机、手术技巧、安全性及可能发生的并发症进行探讨。
3.1 手术时机 RK后切口的愈合过程根据Waring［7］观察，术后3个月切口周围充满与切口成直角突出的不连续的、细小灰色上皮栓子，术后6个月切口处的灰色混浊区消失，个别上皮栓子持续较长时间，术后1年前部上皮栓子消失，术后2～3年，切口瘢痕变淡，除切口深部存在上皮栓子外其余全部消失，“上皮栓子的存在提示创口还未完全愈合”，因此LASIK的时间应选择RK术后3年以上则更为安全［8］。随着准分子激光手术的推广普及，ＲＫ手术目前已趋于淘汰，本组病例ＲＫ术后均在6年以上，而且角膜切口愈合良好，术中均耐受8.66kPa的负压吸引，未出现放射状切口裂开或角膜瓣撕裂。
3.2 手术技巧 由于角膜瓣及瓣下角膜均有放射状瘢痕，角膜瓣复位不良将产生明显的不规则散光以及矫正视力下降，所以要求术中角膜瓣对位良好。因为放射状瘢痕的存在，可以将瘢痕作为参照，观察其是否对位良好，仔细操作，并未增加手术难度。角膜板层刀的应用：术前详细检查RK切口的数目、深度、切口愈合情况及角膜曲率等，为制作良好的角膜瓣提供依据，手术时，选择刀片须锋利无损。当角膜扁平，屈光度<41D时，宜选择9.5mm直径，以防角膜瓣过小、偏中心游离。本资料显示，LASIK治疗RK后屈光欠矫安全、有效，但应注意病例的选择。
3.3 视力恢复情况、屈光结果 随着LASIK应用范围的扩大，特别在高度近视矫治方面较PRK有明显的优势［9］，屈光状态易于稳定。我们于2002年初将LASIK应用于矫治RK术后的残留近视，从随访的结果可见，术后6个月视力≥0.6的为100%（患者术后有一眼的裸眼视力较术前最佳矫正视力下降二行，但也达到≥0.6），手术后裸眼视力96.15％达到术前最佳矫正视力。剩余屈光度为+0.47±0.2。
3.4 安全性及可能发生的并发症 目前RK后欠矫要求再次手术者一般为年轻患者。因此第二次行屈光矫正手术一定要慎重。必需要进行严格的术前检查和手术的预测，因RK术后往往形成不同程度的不规则散光，最佳矫正视力常低于正常人。各种屈光手术均可能有不同程度的视觉质量的缺陷，例如眩光、暗视力下降、对比敏感度下降等，可能对某些特殊职业造成影响，应引起重视，加强随访。但LASIK亦有其潜在并发症，如RK后残留近视患者角膜曲率较低，术中易出现游离瓣，原RK创口未愈合易造成碎瓣，切削量的设计对预测性的影响以及LASIK术自身的潜在并发症。另外，我们在施行此组手术前，曾担心由于RK术后放射状角膜瘢痕的存在，是否会在施行LASIK后，导致角膜上皮层间植入及层间角膜混浊或感染的机会增大，但手术后无一例出现角膜上皮植入、也未出现层间角膜混浊和感染的情况。同时，术后角膜瓣的复位也极其牢靠，无角膜瓣的移位或脱失现象出现。因而，我们认为应用LASIK治疗RK后的残留近视是有效和安全的，且具有预测性较好、并发症较少的优点。
【参考文献】
［1］ Frangie JP，Park SB，Kim J，et al.Excimer laser keratectomy after radial keratotomy ［J］.Am J Ophthalmology，1993，115（5）：634-639.
［2］ Louis E，Probst V.Clinical results of PRK following RK ［M］// Machat JJ.Excimerlaser refractive surgery.New York： SLACK Incorporated，1996：259-260.
［3］ Waring GO 3rd.Changing concepts in excimer Laser corneal surgery ［J］.J Refract Surg，1995，11（3 Suppl）：S224-S226.
［4］ 黄菊天.放射状角膜切开术的远期效果观察［J］.中华眼科杂志，1995，31（3）：189-191.
［5］ Cowden JW，Lynn MJ，Waring GO Ш.Repeated radial keratotomy in the prospective evaluation of radial keratotomy study ［J］.Am J Ophthalmol，1987，103（3 Pt 2）：423.
［6］ Hahn TW，Kim JH，Lee YC.Excimer laser photorefractive keratectomy to correct residual myopia after radial keratotomy ［J］.Refrative and Comeal Surgery，1993，9（2 Suppl）：S25-S29.
［7］ Waring GO 3rd，Steinberg EB，Wilson LA.Slit-Lamp microscopic appearance of corneal woundhealing after radial keratotomy ［J］.Am J Ophthalmology，1985，100（1）：218-224.
［8］ 刘苏冰，聂晓丽，唐秀霞，等.LASIK治疗RK后屈光欠矫临床观察［J］.眼科研究，2000，18（6）：565-566.
［9］ 胡咏霞，刘萍，齐俐，等.二次放射状角膜切开术［J］.中华眼科杂志，1995，31（3）：192.
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