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评 论
虽然多项研究已证实，LASIK矫正中度和高度近视的有效性和可预测性1～5，但这一手术的安全性还没有很好地确立，对人类角膜内皮的光毒性影响还没有很好地研究。由于人类角膜内皮细胞没有再生能力，LASIK作为一种选择性屈光性手术，内皮细胞的任何丧失会减少其被接受性。
在对兔模型的实验性研究中，193-nm准分子激光一旦削融达90%角膜深度或距Descemet膜40μm之内将产生内皮损伤6,7。这一内皮损伤似乎是由于震荡和声波所引起，然而最近对灵长类的研究证实，在表层PRK术后不发生内皮异常。
有关于人类的研究，Amano及Shimizu报道16只平均尝试矫正度数为-4.60D的眼，在PRK术后1年无内皮变化。Pérez-Santonja等9报道14只平均尝试矫正度数为-4.78D并随访达6个月的眼，术后1个月变异系数明显下降。这些作者提出这些内皮细胞变化表明，在中断接触镜使用后，正常内皮图案重建。Carones等12研究了76只术前平均近视度为-6.60D眼的内皮细胞变化。他们发现在术后3和12个月变异系数显著减低；在术后12个月，六角形细胞明显增多。这些作者提出了两个假设以解释他们的发现：Bowman膜及部分角膜基质的缺失使得较多的氧流经角膜，以及中断了接触镜使用。Mardelli等13对100例平均随访33个月的患者的治疗眼和未治疗的对侧眼的术后内皮细胞数值进行了比较。在这组患者中，治疗眼的变异系数显著降低。作者提出这一发现可能与治疗眼中断接触镜使用有关。Trocmé等研究了14例术前近视度分布在-2.00～6.00D的患者在PRK术后的第1年中中央区和周边区的内皮变化。他们报告在术后前3个月中中央部内皮细胞密度增加7%；相反，在术后第1年中周边部细胞密度稳步下降了6.9%。变异系数在两区内均减少,而六角形细胞百分率在中央区内增高。这些作者用以下两个假设以解释他们的结果：激光产生的震荡波损伤了周边的内皮，以及停止了接触镜的使用。
图2 准分子激光角膜原位磨镶术后各时间阶段角膜内皮细胞大小的变异系数(平均值)。
带括号的数字表示每次研究中的眼数，与图1中的描述相同。分组情况在本文“材料与方法”中叙述
图3 准分子激光角膜原位磨镶术后各时间阶段角膜内皮六角形细胞百分率(平均值)。
带括号的数字表示每次研究中的眼数,与图1中的描述相同。分组情况在本文“材料与方法”中叙述。
这些实验性的和对人类的研究的发现表明：深层的准分子激光削融引起内皮细胞的变化，而仅累及浅层基质（PRK）时没有观察到内皮损伤。然而，当准分子激光削融做在基质中部，如LASIK，对内皮细胞的损伤还不清楚。PRK术后内皮细胞参数的正向改变可能与停止接触镜的使用有关；然而，还没有通过鉴别两组以往配戴接触镜者和未戴者，分析PRK对活体人类角膜内皮的影响的报告。
本研究目的是调查LASIK术后人类角膜内皮的反应，以评估以往配戴接触镜的影响，探讨内皮细胞参数变化与切削深度间的关系。Pallikaris和Siganos报告10只术前近视度分布在-8.00～16.00D的眼，LASIK术后12个月内皮细胞丢失8.67%。然而，他们未做形态学测量分析。
本研究表明：A组术后6个月时细胞密度显著增加，在整个随访中变异系数显著下降；同时六角形细胞的百分率显著增高。已有报告注意到硬性和软性接触镜使用者中内皮细胞大小和形状变异性上有明显改变19，20。因此，本文全组的内皮细胞变化表明：当建议做PRK时，中断了接触镜使用后，正常内皮细胞原型的重建9，12～14，虽然其它原因可能尚未被排除。如果我们在LASIK术后通过区别B组和C组间的差异来分析内皮细胞变化，则将知道LASIK手术引起的内皮细胞变化和中断接触镜使用后引起变化（如果没有发现与LASIK有关的损害）。此外，如果他们隐蔽了激光所致的对中央部内皮的损害，我们将会了解与接触镜有关的内皮细胞变化。
本研究表明：B组在术后最初的6个月中，细胞密度明显增加，在所有随访中变异系数明显减少，并伴有六角形细胞百分率增高。相反，C组术前与术后内皮细胞参数未发现有显著性差异。虽然C组包括的眼数有限（检测差异为80%机率的细胞密度差至少为100/2，或0.6SDs），但P值很高，我们能够接受无显著性差异的结论。
这些结果表明：A组和B组中LASIK术后发现的内皮细胞变化，包括测定出细胞密度和形态学测量指标的正向变化是由于术后停止接触镜的使用。由于角膜内皮细胞没有再生能力，仅能从角膜周边部向中央部移行来解释这些变化。PRK术后周边细胞密度降低的报道支持这一假设14。
我们知道用同一个体的两眼可能引起偏差，然而，B组（43%患者）和C组（50%患者）使用双眼的比例相同，可使偏差减少到最小。此外，如果我们对每个个体仅取1只眼，结果是相似的。
由于LASIK手术做在角膜中央部，中央部角膜内皮的变化在术后短期内可能最大。然而，有必要长期随访LASIK术后角膜内皮，以证实我们的发现。
本研究清楚地表明：遵循我们制定的标准（避免使用较高能量及重复频率，术后保留角膜厚度＞370μm）,在术后第一年中,LASIK术未对角膜中央部内皮产生任何明显的可观察到的损害。LASIK术后观察到的细胞密度和形态学指标的正向改变可以表明在停止接触镜使用后,由于细胞从周边部向中央部角膜的移行重建了正常内皮细胞的模式。
From the Refractive Surgery Section, Alicante Institute of Ophthalmology, University of Alicante School of Medicine, Alicante, Spain. The authors have no proprietary interest in any of the materials described in this article. 上一页 [1] [2] [3] |
