2　讨论

　　2.1　眶内异物的处理原则

　　眶内异物是否需要行手术取出，要根据异物的大小、性质、存留部位及其对眼球的功能损害而定。文献报道^［2］如异物的存在导致感染、瘘管形成、骨髓炎、上睑下垂、视力障碍，或眶内异物与颅腔或副鼻窦交通时，应行手术取出。我们认为如下几条原则应遵守：

　　2.1.1　多发较大异物，形成组织包裹困难，且明显影响肌肉及眼球运动，应行手术取出。位于眼外肌附近的异物宜早取出，否则复视难以消失。本组1例眶内多发异物位于上直肌、内直肌附近，于伤后1个月经手术取出，但术后半年余仍有复视，干扰日常生活，而行术眼外上斜视矫正术。

　　2.1.2　靠近球壁或位于眶前段异物，寻找和取出较容易，可考虑手术治疗。

　　2.1.3　植物性异物易产生腐烂，导致组织感染、化脓、瘘管形成，应早取出。本组3例均致感染，2例有瘘管形成，手术取出异物后治愈。

　　2.1.4　位于眶尖或视神经周围的异物，手术可能伤及视神经，造成原有视力丧失，或损伤眼外肌及提睑肌导致肌肉麻痹；而且术野狭小，器械操作困难，术中常导致异物后滑，难以取出，故决定手术应慎重。本组5例异物位于眶尖，其中视神经异物2例，成功取出异物1例，术前已无光感；3例术中未取出；1例未取。因此对于视力较差或病人要求手术者，可试行异物取出术；对于视力尚好者可暂观察^［3］。

　　2.1.5　异物较小、表面光滑、对视力及眼球运动无影响，未导致感染，特别是软组织内的非植物性异物，易形成机化包裹，手术取出意义不大。文献报道^［4］异物小于3mm或已证实嵌入骨质内的异物可以不取。

　　2.2　手术方法

　　手术方式要依据受伤史、致伤物的性质、术前定位及眼部受伤的情况来设计。选择距离异物最近的手术切口，循软组织粘连、机化条索寻找异物，或于巩膜穿通口瘢痕附近寻找，有瘘管形成的以瘘管或肉芽肿为线索，切开瘘管顺其管腔探查，避免盲目操作，尽量减少并发症。

　　磁性异物应用恒磁试吸。本组7例眶内磁性异物仅用恒磁即将异物吸出；9例经反复磁化，吸住异物及其周围包裹组织后，稍加分离，顺恒磁打开机化包裹，顺利取出异物。非磁性异物取出时依照术前影像学定位，以小指或器械探查异物，于巩膜穿出口瘢痕或软组织粘连机化处附近寻找，常可见到或触及异物，打开机化包裹后，以止血钳夹出。

　　长条形异物取出时需注意其时钟方向。沿异物长轴顺其弧度拔出，对眶内组织损伤较小。植物性异物质脆，插入眶内时遇到坚硬组织易折断，故常为多发。本组3例植物性异物有2例为多发，1例芝麻枝扎伤，经四次手术取出多条植物纤维条，其间一次换药时见一纤维条自行排出。1例木头扎伤，术中见木头纤维呈不同方向扎入软组织中，边探查边取出异物数个。因此植物性异物取出时要仔细探查，不能只满足于取到异物^［5］。

　　本组5例未取出异物，除3例异物位于眶尖（其中1例位于视神经管内）外，失败主要原因为异物较小，术中未探查到。在巩膜穿通瘢痕、软组织粘连处试吸无反应，故终止手术。

　　值得一提的是，本组2例与耳鼻喉科合作，应用鼻内窥镜行眶内异物取出术，均获成功。这2例均为眶深部异物，其中1例位于眶尖部，异物长轴与视神经走向平行，术前已无光感。另1例异物深达眶缘20mm处，术后视力较术前提高2行。鼻内窥镜的应用使我们可达到较深在部位进行观察，并可在直视下手术，减少了盲目性；术野清晰，操作精细准确，损伤小，减小了术后组织水肿等并发症，在眶内异物取出术中发挥了一定的作用。

　　3　参考文献

　　1　何守志．眼科显微手术.人民军医出版社，北京：1994：352，353

　　2　Holt GR．Otolaryngol Clin North Am，1988；21：35

　　3　史季桐，等．眼科，1997；6（1）：42

　　4　周　琼，等．实用眼科杂志，1994；3：145

　　5　龚启荣．中华眼科杂志，1994；4：314

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