【摘要】  目的 訛探讨角膜屈光力异常增大对人工晶状体（intraocular lens，IOL）屈光力计算准确性的影响。?譺?訛比较不同计算公式对高角膜屈光力患者IOL屈光力计算的准确性。方法 对33例（43眼）角膜屈光力高于47 D的白内障患者行超声乳化白内障吸除联合IOL植入手术，术前采用Orbscan-Ⅱ眼前节分析系统测量角膜屈光力，根据高斯光学理论和临床资料推导得出IOL屈光力理论计算公式（本方法）。采用本方法、Holladay2、Holladay、Hoffer Q、SRK/T与SRK2公式对IOL屈光力进行计算，植入IOL术后人工晶状体眼实际屈光状态与术前预测值的差异为预测误差（predictive error，PE），预测误差的绝对值为绝对预测误差（absolute predictive error，AE），分别计算不同计算公式的PE与AE。用SPSS11.0软件进行如下分析： 訛比较不同公式AE的差异。?譺?訛回归分析不同公式AE与角膜屈光力的相关性。结果 訛本方法、Holladay2、Holladay、Hoffer Q、SRK/T与SRK2公式所产生 的AE分别为（0.28±0.17）D、（0.24±0.18）D、（0.27±0.17）D、（0.25±0.23）D、（0.59±0.35）D及（0.83±0.48）D，SRK/T与SRK2公式产生的AE高于所研究的其他计算公式，差异具有显著性。?譺?訛SRK2公式与SRK/T公式的AE分别与角膜屈光力呈正相关（SRK2公式：r2=0.522，F=44.82，P<0.01；SRK/T公式：r2=0.443，F=32.63，P<0.01），本方法、Holladay2、Holladay及Hoffer Q公式产生的AE与角膜屈光力不相关。结论 对于角膜屈光力异常增大的白内障患者，SRK/T与SRK2公式的计算准确性较差，两者的计算误差与角膜屈光力大小相关，本方法、Holladay2、Holladay与Hoffer Q计算的准确性不受角膜屈光力的影响，其计算结果较为可靠。

    【关键词】  高角膜屈光力 工晶状体屈光力 算公式 内障

    随着白内障手术由复明手术向屈光手术发展，提高人工晶状体（intraocular lens，IOL）屈光力计算的准确性成为白内障屈光手术的重要环节。角膜是眼屈光系统中重要的组成部分，角膜的屈光力是计算IOL屈光力最为重要的参数之一。已有较多文献报道了近视性角膜屈光手术后由于角膜曲率减小可引起IOL屈光力计算误差显著增加[1-3]。但在角膜曲率异常增大时对IOL屈光力计算的准确性如何，目前尚少见报告。我们根据高斯光学理论推导得出新的IOL屈光力计算公式，并对角膜屈光力高于47 D的患者进行了研究，比较了不同计算方法对IOL屈光力计算的准确性，探讨角膜曲率异常增高对IOL屈光力计算准确性的影响，现将结果报告如下。

    1  对象与方法

    1．1  临床资料  2004年7月至2006年5月在广东省人民医院接受超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术患者，筛选角膜屈光力高于47 D的患者，排除角膜外伤史、角膜手术史与圆锥角膜病变患者，共33例（43眼）。其中男15例，女18例，平均年龄71.3岁。

    1.2  方法  采用角膜曲率计检测角膜屈光力，发现角膜屈光力高于47 D或超出检测范围时，以Orbscan-Ⅱ Z眼前节分析系统分析角膜中央直径3 mm内的平均屈光力与角膜白到白距离，并分析角膜前、后表面高度图及角膜厚度，以排除角膜病理改变引起角膜屈光力的异常增大。用A型超声检测仪（Nidek Echoscan US-800）测量眼轴长度、前房深度与晶状体厚度。

    根据临床结果对Olsen等[4]发表的人工晶状体眼前房深度计算公式进行调整，得到人工晶状体有效位置（effective lens position，ELP）的计算公式：ELP=0.5·ACD+0.1·AL+0.15·H+0.2·LT+ACDconst-5.11（ACD：前房深度，AL：眼轴长，H：角膜高度，LT：晶状体厚度，ACDconst：人工晶状体前房深度常数），联合高斯光学理论推导得出的IOL计算公式[5](以下简称本方法)，并将其开发为计算软件（见图1~2）。分别以本方法、Holladay2、Holladay、Hoffer Q、SRK/T 与SRK2公式计算IOL屈光力，预测IOL植入术后眼屈光状态（REpre）。以本方法和Holladay2公式的计算结果选择IOL进行白内障超声乳化折叠IOL植入术。术后随访验光，记录术后3个月人工晶状体眼的实际屈光状态（REpost）。计算REpost与REpre之间差异为预测误差（predictive error，PE），PE的绝对值为绝对预测误差（absolute predictive error，AE）。

    1.3  统计学方法   訛SPSS11.0统计软件进行双因素方差分析比较本方法、Holladay2、Holladay、Hoffer Q、SRK/T 与SRK2公式平均预测误差（MPE）及平均绝对预测误差（MAE），P<0.05为差异有显著性。?譺?訛对各公式的AE和角膜屈光力进行相关性分析，研究AE与角膜屈光力的相关性。

    2  结果

    2.1  患者角膜屈光力、眼轴长、植入IOL屈光力及REpost（见表1）  本研究对象中角膜屈光力平均为（48.62±1.29）D，最大值为52.5 D（见图1~2），角膜屈光力与眼轴长度呈负相关（r=0.81，F=81.09，P<0.01）。手术后REpost平均为（-0.63±0.27）D（+0.25~   -1.25 D）。

    2．2  不同公式最大PE、MPE、MAE的比较  本方法、Holladay2、Holladay、Hoffer Q、SRK/T与SRK2公式的最大PE、MPE与MAE误差见表2，SRK2与SRK/T公式的AE高于所研究的其他计算公式，差异具有统计学意义（P<0.05），其余各公式间差异无统计学意义。

    2.3  角膜屈光力与AE的相关性分析  对各公式的AE与角膜屈光力进行回归分析，SRK/T公式与SRK2公式的AE分别与K呈正相关，SRK/T公式：AESRK/T=0.18·K-8.13，r2=0.443，F=32.63，P<0.01。SRK2公式：AESRK2=0.249·K-11.31，r2=0.522，F=44.82，P<0.01，本方法、Holladay2、Holladay、Hoffer Q的AE与角膜屈光力无相关性（见表3）。

    3  讨论

     微切口白内障手术技术的发展与功能性IOL的开发使白内障手术向屈光手术转变，术前准确计算IOL屈光力成为术后人工晶状体眼获得良好屈光状态的关键，特别是对于多焦点IOL，IOL屈光力计算误差可对手术后人工晶状体眼的功能视力产生较大影响[6]。

    在眼生物测量准确的前提下，IOL屈光力计算误差主要源于计算公式。既往的研究表明，眼球解剖结构的异常可引起计算公式的准确性降低，这些异常因素包括： 訛眼轴的异常，对于长眼轴的近视眼患者与短眼轴远视眼患者，计算公式的准确性降低[7-10]。?譺?訛角膜屈光力的异常，矫正近视性角膜屈光手术减小了角膜屈光力，使计算准确性降低[1-3]。Hoffer[11]的研究表明，角膜屈光力呈正态分布，平均为43.81 D，大于47.5 D发生率为1.5%。本研究对象为角膜屈光力大于47 D的患者，排除角膜外伤、手术史及病理性改变，其中角膜屈光力最大值为52.5 D，Orbscan角膜后表面高度图及角膜厚度检查排除圆锥角膜。眼轴长度平均为22.32 mm，所有患者眼轴均小于正常眼眼轴的平均值23.86 mm[9]，且角膜屈光力与眼轴呈负相关，表明生理性角膜屈光力异常增大多见于远视眼白内障患者。

    在本研究中，SRK2公式的准确性最低，其原因为该公式是根据解剖结构正常白内障病例进行统计得出的三元回归公式，对于解剖结构异常眼IOL计算的准确性降低。研究表明，对于眼轴长度异常眼，回归公式计算的准确性显著降低[5-8]。近视眼角膜屈光手术后角膜屈光力减小，回归公式的计算准确性亦显著降低[1-3]。本研究结果显示，对于高角膜屈光力眼IOL的计算，SRK2的计算误差最大，最大绝对预测误差可达2.5 D，且回归公式的计算误差与角膜屈光力呈正相关，进一步表明该公式计算的准确性受到角膜屈光力增加的影响。

    理论计算公式根据高斯光学理论并利用了角膜与IOL间的距离（人工晶状体的有效位置，ELP）计算IOL，提高了IOL计算准确性[5，12-13]。ELP是理论计算公式的重要参数，根据手术前眼轴长度、前房深度、晶状体厚度、角膜高度可计算ELP，角膜高度根据几何知识中的球体弦长计算公式由角膜屈光力与角膜直径计算得出[4]。由于理论计算公式考虑了角膜屈光力对计算ELP的影响，其对于角膜屈光力异常的眼IOL计算的准确性较高。笔者根据光学理论对Olson等[4]发表的多元回归公式计算ELP进行了调整，以角膜屈光力与角膜白到白距离计算角膜高度，提高了ELP计算的准确性。研究表明，对于高角膜屈光力患者，本方法与第4代（Holladay2）公式、第3代（Holladay、HofferQ）公式计算的准确性无显著性差异。本研究表明，在理论计算公式中SRK/T公式计算的准确性最低，且其计算准确性受角膜屈光力的影响，主要原因可能为本研究对象均为短眼轴眼，而SRK/T公式适用于长眼轴高度近视眼IOL的计算[14]。

    异常的角膜屈光力可以导致IOL屈光力的计算产生显著的误差增加，本次研究表明本方法、Holladay2、Holladay与Hoffer Q公式对于该类患者具有较好的准确性，是计算该类患者IOL屈光力的较好选择。

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[3] Holladay JT. Cataract surgery in patients with previous keratorefractive Surgery (RK，PRK，and LASIK)[J]. Ophthalmic Practice，1997，15(6)：238-244.

[4] Olsen T， Corydon L， Gimbel H. Intraocular lens power calculation with an improved anterior chamber depth prediction algorithm[J]. J Cataract Refract Surg，1995，21(3)：313-319.

[5] Fyodorov SN， Galin MA， Linksz A. Calculation of the optical power of Intraocular lenses[J]. Invest Ophthalmol，1975，14(8)：625-628.

[6] Holladay JT， Van Dijk H， Lang A， et al. Optical performance of multifocal intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg， 1990，16(6)：413-422.

[7] Hoffer KJ. Clinical results using the Holladay 2 intraocular lens power formula[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26(8)：1233-1237.

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[9] Olsen T， Thim K， Corydon L. Accuracy of the newer generation intraocular lens power calculation formulas in long and short eyes[J]. J Cataract Refract Surg，1991，17(2)：187-193.

[10] Hoffer KJ. The Hoffer Q formula：a comparison of theoretic and regression formulas[J]. J Cataract Refract Surg，1993，19(6)：700-712.

[11] Hoffer KJ. Biometry of 7500 cataract eyes[J]. Am J Ophthalmol，1980，90(3)：360-368.