摘　要　后囊混浊是白内障囊外摘出术的首要并发症。晶体上皮细胞的增殖、移行和纤维化在后囊混浊的发生中起了重要作用。目前，后囊混浊的预防以手术中彻底清除晶体上皮细胞及皮质、植入双凸或后凸的后房型人工晶体为主。其治疗主要靠激光后囊膜切开。研究发现，Dispase（一种中性蛋白酶）、依地酸（EDTA）、肝素及抗代谢药5-氟尿嘧啶、柔红霉素、秋水仙碱、丝裂霉素等对晶体上皮细胞的移行和／或增殖有抑制作用。多种细胞因子对晶体上皮细胞的增殖或抑制作用也引人注目。

　　白内障是目前发展中国家的主要致盲眼病。白内障囊外摘出联合后房型人工晶体植入术已成为白内障复明的主要手段。完整的后囊膜不仅对后房型人工晶体起到了支撑作用，还降低了术后视网膜脱离、黄斑囊样水肿、眼内炎的发生率。但术后晶体后囊膜的混浊、纤维化则成为远期视力下降的首要因素。尽管其预防和治疗越来越受到眼科医生的关注，但目前尚未找到解决这一问题的妥善措施。本文就后囊混浊的发生机制及防治现状作一概述。

　　1　后囊混浊的发生机制

　　1.1　晶体上皮细胞与后囊混浊

　　后囊混浊（又称后发性白内障）是白内障囊外摘出术的主要并发症。其发生率与患者年龄、随访期、是否植入人工晶体等有关，各家报道不一。儿童术后后囊混浊发生率较成人高。目前认为，术中残留的晶体上皮细胞的增殖、移行及纤维化可引起后囊混浊^［1］。晶体上皮细胞的增殖和移行常表现为以下形态：

　　1.1.1　形成上皮细胞群　手术残留的晶体上皮细胞异常增大、肿胀、形似肥皂泡沫，直径达2mm，称为Elschnig氏珍珠样小体。它可以均匀地分布于后囊上，也可聚积成簇状，似一串葡萄^［2］。有人认为这种细胞是晶体上皮细胞分化成新的晶体纤维的一种异常形态，其所以呈球形结构是因为晶体囊外摘出术后，缺乏正常晶体所受的内部压力，细胞发育异常所致^［3］。

　　Kappelhof等^［3］研究Elschnig氏小体的超微结构发现，它具有晶体上皮细胞的特征，例如，细胞与细胞之间具有类似桥粒的连接结构；游离细胞表面具有微绒毛等。透射电镜下可见，这些细胞具有颗粒状的胞浆和缝隙连接，细胞器缺乏，呈现晶体纤维分化的特征。有的细胞因未完全分化或异常分化而具有胞核结构。扫描电镜下，有的细胞呈细长形，所见球形结构仅是其中一种形态。

　　1.1.2　形成泽默林环（Soemmering　ring）　残留的少量晶体皮质通常被房水溶解，但有的可残留下来。当残留的前囊膜与后囊膜相贴，包裹残留的皮质，则在晶体周边部形成戒指环形结构，称“Soemmering氏环”。此环内的晶体上皮细胞增殖，产生透明样物质和新的皮质纤维，使环的体积增大^［2］。有人认为，Elschnig氏珍珠小体的形成与Soemmering氏环有关^［3］。

　　1.1.3　晶体上皮细胞化生形成纤维膜　晶体上皮细胞具有化生成纤维细胞的能力，并能合成晶体蛋白及囊膜物质，在后囊形成纤维化组织。此外，还可吸引色素及非色素细胞向晶体囊膜迁移^［4］，使后囊混浊加重。

　　总之，白内障术后晶体上皮细胞的增殖属创伤性修复过程，有人在动物实验中观察到损伤的晶体有极强的重建新晶体的倾向。影响晶体上皮细胞增殖、分化的因素目前并不完全了解。在体内，晶体上皮细胞的增殖、分化还受视网膜和玻璃体内存在的成纤维细胞生长因子和胰岛素样生长因子的调节和诱导^［5］，术中、术后血-房水屏障的破坏、炎症介质释放、补体激活及某些细胞因子等，也起一定的作用^［1，6］。

　　1.2　后囊混浊的其它细胞学基础

　　血-房水屏障的破坏，细胞和渗出物沉积于后囊上，炎症碎屑及血细胞裂解产物等，可以形成很厚的纤维膜，损害视力^［2］。术后残留的晶体上皮细胞向后囊膜迁移并增殖，转变为成纤维细胞，虹膜根部和睫状体的色素细胞沿此成纤维细胞所形成的纤维蛋白网架向后囊膜增殖生长，也参与后囊混浊的形成^［7］。

　　2　后囊混浊的预防措施

　　2.1　手术操作

　　目前预防后囊混浊的手术操作措施主要包括：手术细心，操作灵巧，减少术中、术后血-房水屏障的破坏和炎症反应。其次，彻底去除晶体上皮细胞和晶体皮质，不仅能减少细胞增殖，还能减少晶体皮质引起的炎症反应。术中植入双凸或后凸的后房型人工晶体，以达到“无空间，无细胞”的目的，也不同程度地降低了后囊混浊的发生率。

　　主要的技术方法有：采用连续环形撕囊术及水分离技术，在手术显微镜下仔细刮除和冲洗去除部分上皮细胞，以及术中抛光后囊等^［1］。

　　2.2　预防后囊混浊的药物研究

　　2.2.1　酶类物质的应用研究

　　2.2.1.1　Dispase的应用：Dispase为一种中性蛋白酶，常用于消化分离组织培养的细胞。Nishi等^［8］将浓度为300　600，及1　000蛋白酶单位（protease　unit，简称pu）／ml的Dispase分别注入兔晶体囊袋内2分钟，灌注冲吸后几乎无晶体上皮细胞残留。在离体的人晶体上皮中，他们使用的Dispase浓度分别为50、100、300、600及1　000pu／ml。实验结果显示，300及600pu／ml浓度的Dispase使部分人晶体上皮细胞脱落，残存的细胞均出现了细胞连接复合体松解及细胞形态改变，再经灌注冲吸后，300、600及1　000pu／ml　Dispase浓度的样本中，无上皮细胞残留。这些浓度的Dispase对角膜内皮细胞的形态及密度均无明显影响。但光镜可见1　000及5　000pu／ml的Dispase引起部分眼球睫状体白细胞浸润、虹膜组织嗜酸性细胞、白细胞及单核细胞浸润，并可见虹膜表面纤维蛋白沉积。其中一例5　000pu／ml　Dispase处理的眼球6小时后发生了穿孔。

　　在白内障手术中，由于粘弹性物质的使用，可减少Dispase对眼组织的损伤，但其临床应用还有待进一步研究。

　　2.2.1.2　依地酸（ethylene　diamine　tetraacetic　acid，EDTA）的应用：EDTA广泛应用于培养细胞的分离消化过程。Nishi等^［9］将EDTA溶于透明质酸钠中，对人及兔晶体上皮细胞的清除进行了观察，发现用7、10及20毫摩尔（mmol／L）EDTA分别处理2分钟，可使部分人晶体上皮细胞脱落，细胞连接结构改变，经灌注冲吸后几乎无细胞残留。

　　将7及10mmol／L　EDTA注入兔晶体囊内，灌注冲吸后，仅在赤道前区有很少的细胞残留，但细胞结构已遭破坏。在该实验中，各浓度EDTA对眼内组织均无明显损伤。这些结果表明，7～10mmol／L　EDTA可有效地用于晶体上皮细胞的清除。由于药物本身及手术技术的局限性，尚不能在临床应用。

　　2.2.2　肝素及囊膜冷冻联合肝素治疗

　　肝素为一种抗凝、抗炎复合物。Zaturinsky等^［10］应用100　IU／ml肝素配合后囊膜冷冻对兔晶体进行了实验研究。晶体囊外摘出术后3个月，未经任何处理的晶体后囊全部发生了混浊；而单纯应用肝素的实验组50％发生后囊混浊；肝素配合后囊膜冷冻的实验组仅20％出现后囊混浊。但冷冻后囊可引起与后囊邻近的虹膜及玻璃体组织的冷冻损伤，玻璃体冷冻还可造成对视网膜的一过性牵拉。肝素除具有抗凝作用外，还具有减少玻璃体切割术后纤维形成的作用。但同时，肝素也引起了术后出血、视网膜脱离及与出血有关的各种增殖性玻璃体视网膜病变。肝素抑制后囊混浊的作用可能与其抗炎特性有关。目前，肝素抑制后囊混浊的研究仍处于动物实验阶段。

　　2.2.3　部分抗代谢药物对晶体上皮细胞的抑制作用

　　2.2.3.1　5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）：5-Fu是一种广泛应用于治疗上皮肿瘤的抗有丝分裂药物，通过抑制胸腺嘧啶合成酶特异性作用于有丝分裂的细胞，曾应用于青光眼及玻璃体手术中。Ruiz等^［11］用每升含50mg5-Fu的溶液处理兔晶体10分钟，术后分别观察了30～60天，无明显的眼内组织损伤。但5-Fu对角膜内皮细胞的潜在毒性需进一步研究。McDonnel等^［12］发现，0.5～500μg／ml5-Fu对离体培养的兔晶体上皮细胞的增殖有抑制作用，但5μg／ml5-Fu随着作用时间的延长，其抑制作用明显丧失。5-Fu对晶体上皮细胞迁移无明显作用。在玻璃体切割手术中，用含250μg／ml5-Fu的灌注液对眼组织无明显毒性。在兔眼玻璃体切割及晶体切除术后，每24小时注入0.5mg5-Fu连续7天，对视网膜及角膜无明显毒性。因此，这一剂量可考虑应用于人类。

　　2.2.3.2　柔红霉素（daunomycin）：柔红霉素为一种有丝分裂抑制剂，可有效地抑制玻璃体、视网膜手术后的增殖性病变。Weller等^［13］发现2.5mg／L柔红霉素即可抑制离体培养的猪晶体上皮细胞增殖。7.5μg／ml柔红霉素处理晶体10分钟，一周内几乎完全抑制晶体上皮细胞增殖。他们认为，柔红霉素可能成为防治后囊混浊的有效药物之一。

　　2.2.3.3　秋水仙碱（colchicine）^［12］：秋水仙碱也是一种有丝分裂抑制剂，通过与微管的蛋白亚单位结合使微管解聚。秋水仙碱可通过干扰轴浆运输而具有神经毒性。用1μg秋水仙碱注射入玻璃体内即可引起灵长类视网膜超微结构改变。秋水仙碱对离体培养的兔晶体上皮细胞的增殖及迁移均有抑制作用，其抑制剂量为20ng／ml时，抑制作用达50％。

　　2.2.3.4　丝裂霉素（mitomycin）^［14］：丝裂霉素是一种抗肿瘤药物，它与以上仅抗有丝分裂的药物不同，具有很大的细胞毒性，不仅抑制DNA合成，导致S相细胞死亡，而且明显抑制细胞分化，因此适用于防治后囊混浊。

　　总之，大多数有丝分裂抑制剂一方面抑制细胞的增殖和／或迁移，另一方面，由于在眼内要达到有效浓度可能对眼内组织具有潜在的毒性作用，限制了它们的临床应用。

　　2.2.4　细胞因子的研究现状

　　随着细胞生物学和分子生物学的迅速发展，细胞因子与后囊混浊的关系受到广泛关注。已知房水中和晶体内都存在多种生长因子，并发现白内障手术后出现明显的浓度变化。根据不同生长因子对离体晶体上皮细胞的作用，把生长因子分为增殖性和抑制性两类因子。白内障囊外摘出术后，晶体囊膜上皮细胞的连续性（接触性抑制）受到破坏，可能引起大量增殖性生长因子的释放、分泌、合成，引起细胞增殖，致后囊混浊^［15］。已知表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子及血小板源性生长因子等均能影响晶体上皮细胞的生长和分化^［16］。

　　最近，Ibaraki等^［17］用原代及1-4代传代离体培养的婴儿晶体上皮细胞，观察了表皮生长因子、成纤维细胞生长因子及胰岛素样生长因子对细胞纤维分化的作用。发现随着传代次数增多，生长因子受体的数量及生长因子与受体结合的数量均减少，生长因子对晶体上皮细胞纤维分化的作用也相应减小。Richardson等^［18］观察成纤维细胞生长因子对培养的鼠晶体上皮细胞产生α、β及γ晶体蛋白能力的影响，发现晶体上皮细胞对成纤维细胞生长因子的反应性随培养时间的增长而下降，但始终保持着对该因子的反应能力。说明生长因子对晶体上皮细胞的终生分化都起着重要作用。

　　因此，从生长因子受体研究入手，有望从根本上解决晶体上皮细胞的增殖及分化问题，开发出天然的拮抗因子，为后囊混浊的防治开辟新途径。

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