摘 要 目的：探讨青光眼小梁切除术中做小巩膜瓣对手术的影响。方法：对38例（38只眼）青光眼作2mm×3mm巩膜瓣的小梁切除术，并与38例（38只眼）做4mm×4mm巩膜瓣的小梁切除术进行比较，两组条件基本相同，随访6～19个月。结果：小巩膜瓣组功能性滤过泡占92.11％，对照组功能性滤过泡占73.68％（P＜0.05）。成功率在小巩膜瓣组为93.37％，对照组为78.95％，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。结论：结果显示小梁切除术中做小巩膜瓣有助于功能性滤过泡的形成并提高手术成功率。
分类号 R775.05
Comparative study of smaller scleral flap in trabeculectomy ／Liu Xiaolin…∥Ophthalmol CHN.-1998，7（2）.-91～92（Department of Ophthalmology，Yaan District Peoples Hospital，Yaan 625000）
To study the efficacy of smaller scleral flap（2mm×3mm）in trabeculectomy.38 cases（38 eyes） with glaucoma were treated by trabeculectomy with smaller scleral flap and compared with 38 cases（38 eyes）with glaucoma treated by trabeculectomy with routine size scleral flap（4mm×4mm）.The cases of two groups were well selected and same in degree and type.They were followed up 6～19 months.The percentage of functional filtering blebs was 92.11％ in the smaller scleral flap group and 73.68％ in the control group（p＜0.05）.The result showed that trabeculectomy with smaller scleral flap could not only increase success rate of the filter surgery but also be helpful to the formation of functional filtering bleb.
Subject terms Glaucoma／surg；Trabeculectomy
青光眼滤过性手术失败的主要原因之一是滤过道瘢痕化粘连。近年来虽然各种抑制青光眼术后纤维组织增生的药物和制剂已较有效地应用于临床，但仍不可避免地存在着其毒副作用的困惑。我们采用做小巩膜瓣的方法以增强滤过道的引流效果，减少了术后滤过道瘢痕的形成，报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 选择38例（38只眼）施行小巩膜瓣小梁切除术患者作为试验组，男性15只眼，女性23只眼。年龄32～61岁，平均44.41±10.4岁。其中慢性闭角型青光眼12只眼，急性闭角型青光眼23只眼，已做过一次小梁切除术而失败者2只眼，葡萄膜炎继发青光眼1只眼。术前眼压1.9～7.54kPa，平均3.5±1.2kPa。对照组38只眼，其中9只眼为试验组病例中的另一只眼，其余29只眼选择与试验组各项条件基本一致。
1.2 手术要点 所有病例均由本文作者在显微镜下施行。试验组：在11.00～1.00点钟方位做以穹隆部为基底的结膜瓣暴露手术区域并烧灼止血。做2mm×3mm大小，约1／2厚巩膜瓣，然后在巩膜瓣下作1.5mm×2mm小梁切除术及周边虹膜切除。用10-0尼龙缝线间断缝合巩膜瓣两游离角，结膜瓣与残留在角膜缘的结膜连续缝合。术毕，结膜下注射庆大霉素2万单位和地塞米松1mg。对照组：做与试验组相同的以上穹窿部为基底的结膜瓣，止血后做4mm×4mm大小，厚1／2的巩膜瓣，再作约3mm×1.5mm小梁切除及周边虹膜切除，其余操作同试验组。
1.3 术后处理 一周内两组病例均行相同的青光眼术后常规处理，重点观察并记录视力、滤过泡形态（并用荧光素染色检查滤过泡有无渗漏现象），前房及眼压情况。以后每月定期复查视力、滤过泡及眼压。试验组随访组6～19个月，平均8.8个月；对照组6～16个月，平均8.4个月。
1.4 眼压控制判定标准 完全成功：不用药物眼压≤2.8kPa，视力稳定或提高；条件成功：用药后眼压≤2.8kPa，视力稳定或提高；失败：用药仍不能控制眼压而需再手术者。
1.5 滤过泡判定标准 参照Kronfed分型标准，Ⅰ型：壁薄有微小囊泡，表面缺血；Ⅱ型：壁稍厚，扁平弥散，表面缺血状；Ⅲ型：滤过泡扁平瘢痕化，表面有血管；Ⅳ型：包囊型，呈圆顶光滑状隆起，表面充血，有局限性边界。
2 结果
2.1 滤过泡 在试验组中，Ⅰ型25只眼，Ⅱ型10只眼，Ⅲ型1只眼，Ⅳ型2只眼。对照组中，Ⅰ型16只眼，Ⅱ型12只眼，Ⅲ型8只眼，Ⅳ型2只眼。按Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡划分，则试验组中功能性滤过泡占92.11％（35／38），非功能性滤过泡占7.89％（3／38）。对照组中功能性滤过泡占73.68％（28／38），非功能性滤过泡占26.32％（10／38）。两组统计学处理x2＝4.55，P＜0.05；差异有显著性。
2.2 眼压控制成功率 试验组中，完全成功33只眼，条件成功4只眼，失败1只眼，成功率97.37％（37／38），失败率2.63％（1／38）；对照组中，完全成功22只眼，条件成功8只眼，失败8只眼，成功率78.95％（30／38），失败率21.05％（8／38）。有1＜T＜5，且N＞40，作校正卡方检验，x2＝4.54（P＜0.05），差异有显著性。
2.3 并发症 试验组中术后浅前房5只眼，其中2只眼为滤过泡渗漏，经及时缝合，次日前房形成。其余3只眼未作任何特殊处理，于术后4～5天逐渐形成。对照组中术后浅前房2只眼，前房出血1只眼，经包扎双眼并药物止血治疗两天后恢复正常。两组均未发现脉络膜脱离及感染现象。
3 讨论
3.1 青光眼滤过性手术失败原因 最常见者的为术后球结膜下和巩膜表面间纤维细胞的过度增生［1，2］，而手术前后的炎症反应及手术创伤可加速其瘢痕化形成。做小巩膜瓣所需暴露的巩膜面积小，只需在角膜缘处做一弧形的结膜切口，然后在结膜下潜行分离即可暴露足够的手术区域，从而减少了结膜瓣和巩膜面过多的暴露和结膜牵拉等手术刺激。因此，术后眼部反应较轻。最后将结膜瓣与角膜缘处残留的结膜连续缝合，可减少早期房水从结膜瓣边缘溢出，有助于结膜瓣下很快即有房水蓄积，让足量的房水流出以维持滤过道的通畅并使结膜与巩膜面分开，充分发挥房水对伤口愈合的抑制作用［3］。我们体会此法与常规大小巩膜瓣比，有操作简易，手术刺激小，滤过泡形成好的优点。由于巩膜瓣下残留的巩膜床面积相对较小，房水易于引流，并且即使发生巩膜瓣与巩膜床粘连，也较容易在早期通过按摩眼球将其分开。
3.2 注意事项 由于小巩膜瓣切口较靠近角膜缘，术后早期容易发生房水从结膜瓣边缘漏出，造成浅前房。因此，做小巩膜瓣手术应将结膜瓣连续缝合，以防房水过多渗漏。做结膜瓣时，角膜缘处残留约1mm结膜以利缝合，切忌过多，使结膜瓣缝合后与其下面巩膜瓣切口重合产生粘连。对于小巩膜瓣的缝合一定要松紧适度，过紧的缝合，极易造成巩膜瓣张力过大，压迫滤过口影响房水引流。我们体会，在两个游离角各缝一针以巩膜瓣恰好闭合为宜。
4 参考文献
1 Maumenee AE.Trans Am Ophthalmol Soc，1960；58：319
2 Aminlar A.Glaucoma，1990；12：101
3 史传衣.关于青光眼手术滤过泡的几个问题。实用眼科杂志，1990；6：327 |
