对玻璃体在非糖尿病增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative　vitreoretinopathy，PVR）中的作用，已有很多认识^［1］。而糖尿病患者发生PVR有其不同非糖尿病性者的特征与特点。本文拟对增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative　diabetic　vitreoretinopathy，PDR）发生、发展中，眼内玻璃体的变化及其作用综述，试图阐明、揭示现代眼科研究在这一领域的新认识，预示PDR时玻璃体改变的临床表现，为激光治疗，玻璃体切除术时对玻璃体观察，处理提供辅助资料。

　　1　糖尿病视网膜病变发生的基础^［2］

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病患者眼部视网膜微血管疾病，是在眼独特的局部环境中，视网膜血管、玻璃体与视网膜血管以及生长因子介导、调控之间病理性改变的结果。

　　视网膜血管围绕着神经元和神经胶质组织，具有比其它组织更高的代谢率和氧合需求。糖尿病时，胰岛素内分泌系统及以糖代谢为代表的生化系统异常，由此引起的血液系统应答反应极易损害视网膜血管。这种改变在最早期是由异常刺激引起的。经历了正常的自主调节反应——视网膜血管扩张之后，仍长期处于血管扩张状态，血管壁结构将发生改变，出现选择性周细胞衰亡、丧失，内皮细胞增生失控，基底膜增厚伴有空泡形成以及微血管瘤形成等。其中周细胞病变至关重要。

　　多项研究已表明，新生血管形成（neovascularization，NV）可概括为以下过程：（1）血管内皮细胞基底膜断裂；（2）血管内皮细胞游走、重组；（3）血管内皮细胞增殖；（4）新生血管成熟^［3～5］。上述血管结构改变是PDR的“启动原”。

　　视网膜毛细血管内皮细胞和周细胞含有Ⅰ型和Ⅱ型类胰岛素生长因子受体，视网膜则含有“生长因子效应器”。糖尿病时，视网膜血管结构改变引起血-视网膜屏障损害及血液学改变，血管生成因子游离、迁徙，与受体结合后，参与完成新生血管形成的介导、调控。已知一些特征明确的特异性因子参与了PDR的形成过程^{［4，6～8］}。如：（1）内皮素（endothelin，ET）ET-1是调节周细胞功能的重要旁分泌介质，糖尿病时血小板功能异常，其获得因子刺激ET-1产生。（2）胰岛素样生长因子（insulin-like　growth　factor，IGF）可能是生长激素影响糖尿病视网膜病变发病机理的一个效应因子。（3）成纤维生长因子（fibroblast　growth　factor，FGF）基底膜损伤可引起b-FGF释放，刺激内皮细胞和周细胞增殖。（4）血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。（5）转化生长因子（transforming growth factor，TGF）周细胞减少，TGF-b异常，与b-FGF之间的平衡失调，促进微血管瘤和NV发生。

　　糖代谢异常将使视网膜毛细血管周细胞对ET的敏感性降低，同时糖尿病视网膜病变时FGF、VEGF、IGF水平升高，参与NV。

　　临床上已证实^{［6，9～10］}，对NV而言，完全性玻璃体后脱离（posterior　vitreous　detachment，PVD）是“最安全的”。视网膜血管性疾病患者如先发生了完全性PVD，即使存在视网膜大片无灌注区，NV出现的机会很少。玻璃体与视网膜关系密切，肯定在PDR形成中起重要作用。

　　玻璃体与视网膜界面间存在玻璃体-视网膜屏障，构成眼内恒定生物内环境。正常眼位于视乳头和视网膜血管前面的视网膜内界膜变薄，在生命过程中可发生缺口。此外，玻璃体后界面可因部分与视网膜分离，部分残留在视网膜，形成玻璃体襞裂，同时可引起视网膜内界膜破裂^［9，10］。随年龄增长，正常玻璃体后皮质从玻璃体胶体部分分离开，成为后极部视网膜前的玻璃体囊袋的后壁，成形的玻璃体构成囊袋的前壁，在玻璃体胶体内出现一个呈漏斗状的囊袋，其内充满液状玻璃体。患糖尿病时，上述“正常生理改变”因眼部视网膜血管结构改变，血-视网膜屏障破坏及生物生长因子介导、调控失衡而演变成眼部生物内环境的病理性改变，即迅速转化为PDR发生和发展的支架和突破口。

　　2　病理性玻璃体改变及其作用

　　糖尿病时视网膜微血管疾病导致血管渗漏释放生长因子，血液细胞，视网膜组织细胞等，经过玻璃体襞裂处及玻璃体后界膜缺口，发生迁徙，进入玻璃体内、玻璃体后界膜面及视网膜前界膜面，迁徙后的细胞附着在这些界面上，在生长因子的介导下发生增殖。先前已有玻璃体内液化囊腔的眼，在糖尿病时液化加速发展，玻璃体结构发生明显的病理性变化，最终导致玻璃体后脱离。因细胞增殖玻璃体与视网膜粘着较牢固处不发生后脱离，这种玻璃体不完全后脱离的部位为视网膜新生血管生长提供了支架，新生血管沿着脱离的玻璃体后界膜“匐行性”生长^［11］。玻璃体部分后脱离可继之作用于视网膜血管，加重缺血缺氧，促进NV。

　　对糖尿病患者玻璃体胶原生化研究证实，青少年糖尿病患者玻璃体胶原发生“早熟”，过早老化变性，胶原糖苷化作用增强。玻璃体胶原分子内和分子间的交叉键均有增加，从而干扰胶原酶的作用^［6］，进而加速玻璃体液化，加快PVD。推测这些变化可促进视网膜动脉内膜的硬化和基底膜增厚，加重糖尿病视网膜微血管病变。

　　玻璃体-视网膜界面完整性被破坏后，屏障作用受损，有害因子转移到玻璃体内，直接介入增殖性病变及NV^［1］。

　　不完全PVD可对视网膜和视网膜血管产生牵引力，如这种牵引作用于NV则易发生破坏更为严重的玻璃体出血。Burke等^{［12，13］}认为，玻璃体出血时主要通过以下途径引起玻璃体浓缩、凝聚、液化和后脱离：（1）血红蛋白释放出铁离子能破坏玻璃体凝胶结构；（2）玻璃体出现吞噬细胞，释放超氧化物阴离子自由基对玻璃体有很强的破坏作用；（3）激活溶酶体酶，水解玻璃体。（4）巨噬细胞释放多种生物因子，刺激纤维细胞产生；（5）形成纤维蛋白多聚体为细胞增生提供支架。

　　出血也对视网膜产生损伤，这是因为血凝块机械性影响了营养物质交换，超氧化物阴离子自由基对视网膜损伤，以及视网膜面的血凝块收缩造成视网膜机械性损伤。显然这将加重原有的血-视网膜屏障损害和视网膜缺血和缺氧。玻璃体出血几乎不可避免地加重糖尿病视网膜病变向增殖性病变恶化。

　　经多年临床观察已发现以下事实，（1）不完全PVD，可刺激、诱导细胞增殖，产生新生血管；（2）糖尿病视网膜病变患眼在出现增殖性病变前，如发生完全性PVD则极少出现视网膜或视盘新生血管；（3）视网膜血管性疾病患者如先前发生了完全性PVD，即使出现大片视网膜无灌注区，NV出现的机会很少；（4）小于40岁的糖尿病患者中绝大多数眼无PVD，故青少年Ⅰ型糖尿病患者较Ⅱ型糖尿病患者PDR的发生率更高；（5）PDR眼玻璃体后界膜自发性完全后脱离，或经手术仔细切除，且与视网膜新生血管分离后，已形成的新生血管可退化^{［11，14］}。

[1] [2] 下一页