2.3　硅油　自1962年起，硅油被用于治疗视网膜脱离。目前，已广泛用于玻璃体切割术。角膜病变是硅油并发症之一，尤其在无晶状体眼。可能因硅油与内皮接触而致。但至今很少有人报道硅油引起的角膜内皮变化，可能因为角膜混浊或角膜基质与硅油的屈光指数几乎一致，使观察内皮困难，不易通过内皮镜检查获取所需资料。Setata等^［6］观察用硅油治疗视网膜脱离后内皮变化结果发现：硅油没有进入前房的手术眼，内皮细胞计数(2578±157)个·mm^-2与对照眼(2734±105)个·mm^-2十分相近。尽管除了硅油之外，其它因素也影响这些复杂病例的角膜内皮。Diddie和Schanzlin证实扁平部玻璃体切割术本身对内皮影响很小。Karel等观察无硅油接触角膜内皮眼，其镶嵌仅有轻微变化，手术前后内皮细胞密度无显著变化。Cerulli等也发现硅油未进入前房的有晶状体眼，内皮改变与对照眼没有显著差别^［7～9］。

　　Karel等^［8］观察到，术中和术后早期，硅油进入前房者，内皮细胞密度迅速降低，细胞呈多形性，胞内结构异常，提示细胞受到严重损害。不仅硅油与内皮广泛接触者，较小的硅油泡或油滴也对内皮细胞密度产生影响，只是相对较轻。

　　虽然前房内无硅油者，内皮计数无明显减少。但无晶状体眼，病人改变体位时，可致一过性硅油与内皮接触，而晶状体和其完整后囊可显著降低角膜混浊的可能性。Cerulli等^［9］发现3例双眼硅油充填的无晶状体眼，内皮密度降低，尽管两例前房无硅油。

　　角膜内皮损害常与硅油长期和广泛与内皮接触一致。动物实验中，广泛的角膜改变和内皮的丢失发生在永久接触区。然而，角膜营养障碍者前房并不总有硅油。硅油尽管不在前房，但可阻止营养物从房水进入角膜的转运。Beekhuis等^［10］发现玻璃体切割硅油填充眼的角膜平均厚度为0.45mm，较正常薄。推测是被动渗入受油泡和气泡阻塞及角膜表面蒸发，导致角膜变薄。Setata等^［6］发现，部分硅油眼者角膜变薄，但与对照组相比不显著，相反有角膜病变者显著变厚(0.70～0.89mm)。

　　长期硅油填充眼，内皮变性更为严重。术后3mo内取出硅油的有晶状体眼，前房无硅油者内皮细胞正常。Cerulli等^［9］报告1例双侧无晶状体眼硅油进入前房1a到2a时，内皮从2 400·mm^-2降至1 002·mm^-2，硅油取出后，没有进一步的细胞丢失。而硅油填充6～8wk常规取出，很少有并发症发生。

　　研究证实，硅油注射1a开始发生带状角膜变性，硅油内皮接触可促进变性发展。Brodrick^［11］认为硅油引起的营养障碍在角膜病变中起着一定作用。

　　2.4　晶状体状况　晶状体及其前后囊、前部玻璃体在玻璃体切割术中对内皮起屏障保护作用。人工晶状体亦有这种作用。Mittl等^［12］证实：人工晶状体眼平均内皮细胞丢失不多，小于正常未手术眼内皮计数标准差，与有晶状体眼玻璃体切割者相似。

　　无晶状体眼，玻璃体切割术后3mo，内皮细胞平均丢失141·mm^-2(7.6%)。Resenfeld等^［13］报道，玻璃体切割术后6～12mo，无晶状体眼内皮细胞密度降低12.8%，而有晶状体眼仅为0.4%.研究表明后房型人工晶状体对内皮的保护作用与自身晶状体相同，即使手术中将后囊去除亦如此。这表明任何种类的屏障结构在行后部玻璃体切割时对内皮的保护都是有效的。因此，如果必须去除晶状体，玻璃体切割时应有意识地保留晶状体前囊或后囊。糖尿病玻璃体切割时，保留完整的晶状体对保护内皮更有益。

　　无晶状体眼行玻璃体切割对内皮有明显损害，无论是术前的无晶状体状态还是手术中切除晶状体均如此。临床玻璃体切割术后持续性角膜透明度丧失极少发生，且通常是暂时性的。然而，对无晶状体眼则应注意，因为内皮数可能已经减少。此外，内皮计数处于临界值的病人，玻璃体切割术若引起进一步的细胞减少可引起角膜水肿，甚至大泡性角膜病变。故在无晶状体眼玻璃体切割前，检查内皮是有价值的。细胞计数低的病人，玻璃体切割前暂时或永久地放入屏障结构，如前房型人工晶状体，可帮助保护内皮。

　　2.5　空气　Kim等^［14］研究晶状体乳化中空气泡对内皮损害时发现，在晶状体乳化、冲洗和灌注中，空气能够导致内皮严重损害，空气泡在活体兔眼内引起的慢性损伤，形态上与快速损伤有所不同。在眼内高表面张力的气泡对内皮产生圆形损害，该损害为表面张力现象所致。

　　2.6　长效气体　玻璃体切割术后，利用长效气体如六氟化硫(SF₆)、六氟乙烷(C₂F₆)和八氟丙烷(C₃F₈)注入玻璃体腔。气体吸收 血液中的氮气而膨胀，起到维持眼压、顶压裂孔、暂时支撑视网膜的作用，无晶状体眼或晶状体悬韧带损伤后，气体可进入前房，与内皮接触。这些气体虽对内皮无毒性，但可通过物理过程影响其生理功能。Green等^［15］在兔眼前房注射空气、C₃F₈、SF₆，测定内皮对葡聚糖和菊粉的通透性。结果SF₆引起菊粉和葡聚糖的通透性增加分别为16%和13%；C₃F₈引起2种物质通透性增加为18%；空气不引起菊粉的通透性增加，葡聚糖增加为8.4%.

　　2.7　过氟化碳液　过氟化碳是烃类中氢完全被取代的一类化合物，无色、无毒、不溶于水，化学和生物性质不活泼。含6碳以上的过氟化碳在常温下为液态，比重大于水。其特性很合适于作为玻璃体手术中的暂时性“液态操作”工具，因而被广泛应用。

　　Moreira等^［16］将过氟辛烷(C₈F₁₈)和过氟聚醚(perfluoropolyether)注入前房，临床裂隙灯观察，表明过氟聚醚引起的角膜基质炎症和新生血管化比过氟辛烷更加严重(P＜0.02)，而过氟辛烷所致的“鱼卵”现象更加明显(P＜0.03)。14d时，光镜和扫描电镜观察，2组内皮细胞丢失相似。结果提示，过氟化碳液在玻璃体手术中仅能短期留置，尤其是无晶状体眼，一旦进入前房应该尽快清除。

　　2.8　其它因素　手术时间的长短、手术技巧及眼内外光、电、冷凝等也会直接或间接影响内皮。

　　闭合式玻璃体切割术中，内皮细胞变化是多种因素综合作用的结果。临床有些现象，如硅油进入前房而角膜长期保持透明的个别病例，目前仍无满意解释。一些影响因素作用的详细机制仍不清楚，有待于进一步的研究和探索。

上一页  [1] [2] [3] 下一页