拾遗补缺说医改

　　东南大学卫生法学研究所所长  张赞宁

　　《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》充分体现了以人为本，为民解忧，构建和谐社会的宗旨。在具体操作上，特提出如下建议：

　　一、如何将有限的医疗资源用于全体民众

　　这是牵涉到医改能否得到实现与成功的关键。我提议，全民医疗保险制度可分三个层次(也可称之为三级医疗保险制度)：

　　一级医疗保险。即对甲、乙两类传染病和精神分裂症(不含神经性疾病和精神障碍)实行全民全额免费治疗制度。

　　二级医疗保险。即对于丙类传染病和其他普通疾病，实行一般的医疗保险制度，即通常所讲的由国家、集体和个人共同承担的医保待遇或者公费医疗待遇。其中对围产期保健及常见病、多发病、慢性病的治疗和所用国家基本药物，在医保待遇(报销比例上)可给予更大的优惠。应将心理卫生咨询与心理医疗纳入二级医保范围。通常所讲的“全民医疗保险”，即狭义的医疗保险，即泛指二级而言。

　　三级医疗保险。是指对于紧缺医疗资源，奢侈性医疗服务，或者现阶段医学科学尚难以治愈的疾病的治疗。如器官移植、康复医疗、美容医疗、抗衰老治疗、先天性生理缺陷等疾病的治疗，原则上由个人全额承担，但不排斥患者有接受慈善机构、社会、集体、个人捐助的权利。

　　在三级医疗保险之外，无论是谁，不存在其他特权医疗保险阶层。

　　二、实行大卫生部模式

　　医改意见《征求意见稿》（四）虽然很好，但在现行的“小卫生行政管理”体制下，是很难做到的。首先，必须从大卫生体制上入手，从根本上改变卫生部只管医疗的被动局面。确立大卫生行政与大卫生法观念。其次，应确立卫生法是一个独立部门法。我国现行法规体系中确立了十个部门法，但没有确立卫生法的部门法的地位。第三，在确立大卫生法概念的基础上，成立大卫生部。

　　凡与卫生有关的行政规范、政策，卫生部均有权独立制定相关规范并发文。当涉及工业卫生、农业卫生、铁道卫生等政策规范时，卫生部均无需与工信部、农业部、铁道部等部门协商或共同发文。卫生部就是代表国务院行使卫生管理职能的机构，对卫生部的规范性政策文件，全国各相关部门均应无条件履行。

　　凡与卫生有关的行政职能，卫生部及地方各级卫生行政管理机构均有权行使监督管理权。无需与工信部、农业部、铁道部等部门的相关机构进行所谓联合执法。

　　大卫生部是世界上多数国家的行政管理模式，现行的小卫生部模式已不能适应卫生改革的需要。在这点上应与国际接轨。

　　三、根据中国国情，医药不应分家

　　虽然在多数国家，医药是分家的，但在中国“医药一家”已有5000多年历史。解放初期至上世纪70年代，我国实行的就是医药一家。自上世纪80年代始，医药管理分家以后，大大小小的纰漏就从未断过。因此，我认为，医药不分正是中国的一大特色，而且是一种极好的成功的特色。因此，不必样样都学外国。

　　当然，为与世界接轨，在药学研究与药物开发上，引进西方的科学管理理念、专利制度、市场经济模式方面是必要的。

　　四、两处“矛盾”，必须化解

　　《征求意见稿》（二）基本原则中提出了既要坚持“政府主导”和“政府筹资”为主，又要“发挥市场机制”，“促进有序竞争机制的形成”，这是矛盾的，不可能做到的。

　　我认为，医疗卫生事业不能搞市场经济和竞争机制。就是资本主义国家的卫生事业，也不搞市场经济和竞争，如禁止医疗广告宣传，医学上的发现和医疗发明是不可以申请专利的等等。

　　《征求意见稿》（九）先后提到了要“遵循公益性质和社会效益原则”、“竞争”、“超收上缴、差额补助”，既要“完善分配激励机制”，又要“严格工资总额管理”等概念，这也是矛盾的或难以做到的。例如：对医院实行了“超收上缴、差额补助”还怎么“竞争”？“严格工资总额管理”似与“分配激励机制”也有矛盾。

　　不能回避医生的后顾之忧

　　江苏省沛城中医院  刘加升

　　新医改如不着力解决医生的后顾之忧很难成功。

　　谁都承认医生是医疗战线的主力军，哪一家医疗机构如果离开医生都难以生存，但医生目前却面临着许许多多的困惑，医生的形象与地位在全国人民心目中并不高，甚至一些不满意的群众还把医生称作“白狼”、“杀手”等，使得目前医患关系越来越紧张。分析个中原因，无不与医生滥用药、滥检查、乱收费等所致的医疗费用上涨过快有关。为了制止和纠正上述不正之风，解决看病贵的问题，国家曾多次降低药品价格，卫生部也制订了许多条纠风措施，很多地区采取限制药品比例、医药分开等办法，但均收效甚微，人民群众看病贵仍未解决。就拿医生使用抗菌药物来说吧，欧美发达国家抗菌药物的用药金额占医院用药总额只有10%左右，而我国却达到35%~40%，部分基层医院更是高达50%以上。为了让医生合理应用抗菌药物，制止医生滥用抗菌药，卫生部为此曾出台了《抗菌药物应用指导原则》，但效果又怎样呢？为了减轻人民群众的医疗经济负担，解决看病贵这一难题，卫生部也曾明确规定：医疗机构要坚决废止各科室独立核算、医疗收入与医生收入挂钩的做法。但实际上又有多少医疗机构在执行此规定呢？难道医生不想按规定执行？医生为了自身生存和医院发展，有谁不去逐利而工作？

　　过去笔者体会到：“做一个纯粹的医生真难”，如今感到做一个医生真累，做一个人民满意的医生更累。一是体累，医生在医疗第一线工作，为了救治病人，顾不上吃饭和休息是常有的事，起早睡晚医生已习以为常，多少节假日别人能去游山玩水，医生却奔波在医疗第一线，年复一年，医生体力上能不累吗？二是脑累，医生自从医学院校毕业走向临床那时起，医生大脑就高度紧张，因为人的生命重于泰山啊！他不但要向高年资的医生学习临床经验，还要准备迎接执照医师考试，这是非常重要的一关啊！当拿到执业医师证后，住院病历书写等高标准、严要求的医疗文件有谁敢不认真呀！由于医学知识更新特别快，当医生就必须干到老学到老。三是心累，如今医患关系愈加紧张，医生的心理负担越来越重，稍不小心就要吃官司，如遇到一些不讲理的病人，医生不但遭受殴打和辱骂等委屈，更有甚者被病人或其家属所残杀。有多少医生因心累而改行，又有多少医生因心累而失眠、多梦、焦虑。同时医院为了生存与发展，谁都知道把重担压在医生的肩上，如完不成医院下达的经济任务指标，医生吃饭将成问题。如今医生面临着社会、医院、病人等诸方面的压力，承担着高风险、高强度、高付出的工作，因此医生的心应该是最累的。

　　医生的体、脑、心如此之累，但付出与回报却严重失衡，据调查75%医生年薪少于4万元，82%医生对收入不满，一些发达国家医生的收入是中国医生的40倍左右(其中美国是59倍，日本是35倍)，而与近邻相比，我国香港医生收入是大陆医生的22倍，台湾是14倍；新加坡是48倍，韩国是26倍。另外，据卫生部人才交流服务中心报道，最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但却有40万人没有注册，分析40万人弃医改行的原因，除了其他因素，年轻医生工资太低之原因是不容忽视的。中国医师协会曾经作过两次调查，全国医生的子女愿意做医生的比例只有17%，在询问不愿意做医生理由时，他们的回答很简单：目前医生待遇太低，风险与劳动强度太大，付出与回报不成比例。

　　鉴于上述，笔者建议，新医改方案必须着重解决医生的后顾之忧，像美国那样真正体现医生的劳动价值，让医生一心一意、合理、合规、合法地诊疗病人，不再让医生单纯为“医院创收”而检查、开药、手术等，不再让医生充当金钱的奴隶。只有医生的生活、工作与学习等后顾之忧解决了，什么红包、大处方、滥检查等现象也就容易解决了。我国医药费用过快增长也迎刃而解了，广大人民群众自然也就满意了。

　　医改必须触及体制

　　河南省唐河县卫生局  孙国卿

　　县及县以下目前的医疗卫生体制有三种情况：一是卫生局机关及局机关事业编制机构，如爱卫办、红十字会办，地病办人员工资及办公经费属县财政全供。二是局属兼有公共卫生职能的二级单位，如疾控中心、卫生监督所、妇幼保健院、公立医院、卫校，名义上是事业全供，实际上实行的是包干经费，即每年县财政只给一定的经费，不足部分由单位想办法创收解决，创收不好的只能减少职工工资发放标准。三主要是医疗属性的单位，如县医院、县中医院和各乡镇卫生院被定为事业差供单位，即还保留单位的事业性质，经费除单位的医疗收入外，不足部分由县、乡财政供给。实际上，就笔者所在的河南唐河来说，县财政实行的是定补，即每年给县医院补9万元，中医院补9.5万元，20个乡镇卫生院共定补120万元。平均每个乡镇卫生院仅6万元。对于这些单位，简直是杯水车薪，这些单位几乎是自收自支，自负盈亏的企业化经营性质，只能靠医药收入来维持生存和发展。

　　目前体制存在弊端

　　首先是担负的公共卫生职能被弱化，如疾病控制中的计划免疫、传染病防治、疾病监督、艾滋病救治、消毒监测、消杀、地方病防治等职能；妇幼保健的妇女病普查，孕产妇围产期保健、新生儿死亡监测等；卫校的对专业技术人员和乡村医生的培训工作等，由于经费不足的原因，难以正常规范开展，下乡调查等工作也因车辆和汽油等经费原因难以保证。

　　其次是在一定程度上影响和挫伤了广大职工的工作积极性，由于工资没有保障，福利待遇低，缺乏激励机制，工作积极性难以调动，专业技术队伍难以稳定，一些业务骨干有不少跳槽经商的，或停薪留职的。特别是乡镇卫生院的防保工作人员，由于从事的都是公益性的卫生服务，以社会效益为主，很少创经济效益，因而几乎没有什么奖金和福利待遇可言。很难养家糊口，工作热情比较低落，停薪留职及外出打工的较多。

　　三是医院很难树立正确的管理理念。在现实的卫生机制下，院长不得不考虑医院的生存和发展，不得不考虑职工的工资和奖金，因此在管理上就是重经济效益，轻社会效益，重治轻防，普遍采取以效益工资为主的分配办法，甚至采取一些不正当竞争的方法来争抢病人。

　　四是严重误导和腐蚀了一些医务人员的思想，使他们产生了趋利行为。在目前经营管理体制和分配机制下，一些医药流通领域里的不法经销商就乘虚而入，把一些提成药打入医院，因而就会出现“红包、回扣、乱开药、乱检查”等现象，但大多数医生是在正常用药的情况下，医药经销商把用药提成私下送给他们的。据说有的药品提成比例是很高的，这也说明药品价格虚高，利润空间相当大，这一点物价部门也是有责任的。

　　如何革除弊端

　　首先必须维护我国公立医疗卫生机构的社会公益性质，它的职责和任务就是满足广大人民群众基本医疗卫生需求，实现十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

　　其次政府必须对公立医院实行足额经费投入，就像目前政府对中小学校的投入一样，工资由财政发放，校舍由政府建设，使学校领导集中精力抓管理，抓教学，教师专心教书育人，学校和教师在工资福利待遇上均无后顾之忧。

　　其三，为了解决医药销售领域的商业贿赂问题，目前实行医药分家是不现实的。可实行医院药品“零加价”，即进多少钱，卖多少钱，堵死造成提成药的条件，医生不该用的药就不会多开，不法药贩子就无机可乘。这样既减轻了病人负担，又为国家节约了大量的医药资源，更重要的是避免了药品滥用造成的毒副作用和耐药环境污染等潜在危害。

　　其四，政府对公立医疗卫生单位实行经费足额投入后，在经济管理机制上可实行“收支两条线”，即医院需要的经费由政府拨付，医院的收入要上缴政府财政，这样就有效地控制了乱收费、乱检查、过度医疗、过度检查等不良现象。

　　其五，为解决医务人员的工资全供后如何提高工作积极性问题，医院要制订严格的规章制度，建立严格的考核机制，尽快实行人事制度改革，实行竞争上岗，工资全浮动，责任制等管理机制，真正做到能者上，庸者下，多劳多得，少劳少得，不劳不得，绩效挂钩，能进能出，能上能下，能高能低，优胜劣汰，有利于激发和调动工作积极性，造就优秀人才脱颖而出的灵活用人机制。

　　其六，政府要建立健全对医疗卫生单位的监督监管机制，医疗卫生部门本来就是政府的职能部门，为了使其履行好政府职能，就必须建立完善的管理制约体系，确保有令必行，有禁必止，政令畅通。

　　其七，随着国民经济的进一步增长，国家可考虑实行全民免费医疗制度。据报道，目前在尚不如我国经济发达的埃及和巴基斯坦、泰国等国都已经基本上实行了全民免费医疗服务。

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