为“收支两条线”

　　担忧

　　中国医院协会医疗法制专业委员会

　　王秀华

　　日前公布的新医改方案《征求意见稿》涉及“收支两条线”的实施，“收支两条线”一直被人们看做是解决公立医院公益性淡化的有效举措，但这一做法在现阶段的可行性如何？付诸实施后可能出现哪些方面的问题？应该如何应对？这是医改中必须予以关注和解决的问题。

　　一是此举是否会引发新的看病难？“收支两条线”的管理办法，事实上是向全额预算拨款体制的某种程度的回归。在公立医疗机构内部尚未形成有利于强化其公益性的激励机制的情况下实施这一办法，就很可能出现改革前干好干坏一个样，甚至干与不干一个样的情况。在当前医疗资源配置不合理，资源不足和浪费同时存在的情况下，看病贵的问题有可能得到不同程度的缓解，但看病难的情况则可能重新出现。而随着传统体制下医疗机构低效率情况的出现，许多医疗机构由现在的“争”病人变成“推”病人的情况将难以避免。

　　二是该如何突破行政成本和效率的瓶颈？尽管公立医疗机构必须保持其公益性，但是公立医疗机构毕竟不同于其他公共部门，在市场经济的大环境下，它同时还是一个经济实体，因此它的收费不能与一般的行政事业收费画等号。而各级医疗机构因其规模、地域差别等因素的存在，其收费行为呈高度差异化状态，政府行为如果延伸到这个领域，那么就会遇到成本与效率的双重难题。

　　三是公共财政是否能够承受庞大的财政支出？目前全国公立医疗机构占总数的95％以上，如果实行“收支两条线”管理，财政支出要投入多少才能够对公立医疗机构进行“托底”？目前人们似乎没有确切的估计，但有一种现象却不能不令人警惕，那就是对目前公立医疗机构的收入和实行“收支两条线”后财政投入机械地进行比较，由此产生了一种盲目乐观的情绪，事实上这种对比是缺乏道理的。许多人都不约而同地指出：在医务人员个人收入同医疗机构业务收入未能脱钩的情况下，医疗机构的收入所呈现的“繁荣”状况，在实施“收支两条线”管理办法后将会因内部动力的消失而难以为继。政府能否承受由此带来的财政压力？况且，一个时期以来许多医疗机构因过分迷恋外延建设而负债经营，而监管机制的缺失又导致医疗机构的负债率越来越高。如果实行“收支两条线”管理，这种债务无疑将由相应的医疗机构转移到政府方面来，届时政府能否拿得出足够的财力来为之埋单？

　　四是如何避免新的权力寻租？从理论上来说，相对于用“收支一条线”去“引导”医疗机构追求利益最大化，“收支两条线”的制度设计无疑是可取的。但如果从实践的层面来看，它又增加了医疗机构与政府财政部门的另一条“一条线”，而这条线本身的“弹性”，则又为有关部门的权力寻租提供了空间。具体来说，由于对医疗机构的拨款标准、数额与速度均掌握在财政部门手中，在目前的社会大气候下，医疗机构在与财政部门的利益博弈中，能否有效避免可能产生的权力寻租行为？是一个必须引起重视且不容乐观的问题。

　　五是用计划经济的思路解决市场经济环境下产生的问题是否行得通？有人指出，现在政府只能包医院。而药厂已经是市场经济，政府不可能包了。医疗是由药品、诊疗和康复多个要素构成的，仅仅将其中的医疗环节回到计划经济，甚至难以取得完全计划经济时代的效果。这些观点并非没有道理。从另一个角度来看，公共财政投入的成本毕竟也是由纳税人来负担的，如果我们的相关政策不能有效降低资源浪费和解决效率低下问题，那么无论从理论上能够推导出多么美好的前景，在付诸实施时也必须慎之又慎。另外，虽然从宏观上来看，社会市场机制越来越完善，但我们在思想上却仍然难以摆脱计划经济下形成的思维模式，遇到问题不是拓新思路，不是根据变化了的新情况寻找解决问题的办法，而是自觉不自觉地从计划经济时代的“武器库”中寻找解决问题的“法宝”，事实上这是一种“思想懒汉”的表现，必须引起我们的警惕。

　　二级医院应是政府投入重点

　　安徽省桐城市人民医院院长  汪革新

　　公立医院如何改革？政府投入应以哪里为主？根据目前我国基层医疗机构的实际情况，我认为政府投入要向二级医院倾斜。

　　政府要控制三级医院的规模

　　目前我国三级医院的规模一般都较大，500张床位的已经很少了，但仍普遍存在看病难的问题。群众看病十分辛苦，挂号、看病、交费、拿药、打针都得排队；住院更难，很多重症病人一床难求。大量的病人使得医生超负荷工作，身心疲惫，压力过重，不仅加剧了看病难、看病贵的状况，也增加医疗安全隐患。

　　大医院看病难，不仅增加了个人就医费用和就医困难，也导致了大医院的看病贵。看病难、看病贵还刺激了三级医院迅速扩张，国内已经出现多家4000张床位的“超级医院”。因此政府要控制三级医院的规模，否则三级医院继续扩张，会加重医疗资源的不合理布局，增加群众医疗费用负担，影响医疗服务的公平性和可及性。

　　一方面大医院看病难，另一方面不少二级以下中小医院还吃不饱，这就是目前我国医疗机构的现状。

　　政府投入应首选二级医院

　　二级医院大都是县(市)区级医院，为临床治疗型医院，是广大群众就医的主要场所，是城乡三级医疗网络的龙头。新农合实施以后，群众的就医选择发生了变化，很多地方的调查表明，县级医院已经成为农民住院的首选，超过半数的住院病人选择在县级医院就医，这主要是因为群众认为县级医院“技术不弱、路程不远、价格不贵”。

　　大力发展县市级医院，应是当前优化城乡医疗服务体系结构的重要措施。提高二级医院的综合诊治水平，确保绝大多数医疗问题在县市医院就能得到有效的解决，不仅能有效缓解当前大城市三级医院看病难、看病贵的问题，也是实现新农合“大病不出县（市）”重要目标的关键措施。因此政府应当集中精力、财力把县（市）级医院建设好，这样既方便病人就医，又可以降低医疗费用，促进医疗卫生服务的可及、公平。要解决这个问题，必须要加大县（市）区级医院的财政投入，给予政策上的支持，建立合理的补偿机制和科学的病人流向机制，充分发挥县（市）医院的功能和作用，更好地为广大群众提供快捷、优质、价廉的健康服务。

　　一级医院，特别是乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，也需要增加投入，但它们要以防保为主要任务，根据区域人口不同情况，配备医务人员，政府给予适当补贴。要在做好社区医疗服务工作的同时，积极配合二级医院的医疗急救工作，形成良好的医疗卫生网络。

　　建立合理的病人流向机制

　　建立合理的病人流向机制是解决看病难、看病贵问题的有效措施之一，重点是二级医院向三级医院的转诊机制。一方面，二级医院必须把自己无法解决的疑难病人向三级医院转诊，不能卡着不放。另一方面，二级医院能解决的问题，不能盲目向三级医院转诊。卫生部门要制定统一的病人转诊标准、流程，首先要建立约束机制，病人到三级医院就诊，必须经过二级医院的初诊、审核，对二级医院确实不能诊治的疾病，由医院出据转诊单，三级医院凭转诊单接受门诊、安排住院。其次，拉大二、三级医院的医疗收费标准，促进医疗服务合理化、实用化。第三，医保、新农合要制定不同的报销比例，要根据不同级别的医院而拉大报销差距，对于不办理转诊手续而自行到三级医院就诊的患者，应按二级医院的费用标准并降低报销比例。

　　建立激励性补偿机制

　　目前二级医院急需改善基础设施，加大设备投入，加强学科建设和人才培养，拓宽服务范围，满足患者就医需求，而这些缺少了政府的投入都无法完成。目前我国的三级医院一般自我发展能力都很强劲，而二级医院需要政府予以补血，方法有两种：

　　一是建立激励性补偿机制。目前按编制人员拨款、按编制床位数拨款、按基础设施和大型设备投入拨款等拨款机制，都可能产生弊端。我认为要建立激励性补偿机制，在医院业务量增加的情况下，在合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费的基础上，政府依据医院的业务收入（不含药品、器械、耗材收入）按一定的比例给予财政补助，以体现奖勤罚懒的改革精神。

　　二是适当提高技术性、劳务性收费标准。目前很多技术性劳务收费标准低于实际成本，医院靠卖药生存，结余明显减少，生存和发展非常困难，只有适当提高技术性、劳务性收费标准，才能使医院进入良性发展轨道。

　　与此同时，要引入市场竞争机制，让医院自主经营、自我积累、自我约束、自我发展。

　　（本报记者冯立中整理）

　　需要政策与法律“双轮驱动”

　　山西大学法学院  孙淑云  山西省卫生厅  柴志凯

　　新医改是系统的有明确目标的分步骤改革。严格意义上讲，医改就是对医药卫生传统体制的改革与创新，而体制是由政策与法律组成的有机系统。因此，政策与法律的配套变革，是驱动改革的“双轮”，政策是改革的开拓者，法律则推动改革更趋向理性化，使得改革的规则具有全方位推进的立体感，以建立长效机制推进改革达到预期的社会目标。政策与法律的配套变革，是世界各国基本医疗卫生制度建设和制度变革的普遍规律，也无疑是我国完成医改任务、完善健康保障系统的必要条件。

　　医改是个社会系统工程，跨越公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品生产流通四大领域，涉及经济政策、公共财政政策、卫生政策、社会保障政策、人口政策、就业政策、环境政策、教育政策、法律政策等。多重任务错综交织和相互协调，是一项综合性、整体性、系统性、结构性、联动配合性、渐进性、相对精细化的艰巨复杂的改革，涉及医药卫生界一些扭曲了的利益链。因而，医改政策与法律制度的设计和执行是多维的，需要政治学家、社会学家、经济学家、卫生学家、法学家进行多角度论证并联手解决问题。然而，近年来如火如荼的医改制度框架设计的学界大争论，主要集中在经济学、公共管理学、卫生学、社会保障学等学科领域，法学家声音则微弱，几近集体失语。面对医改和健康保障系统创新和完善的独特时代命题，法学研究者有义务提出自己的解释和解决方案，参与制订医改的配套方案，进一步深化、细化和实化医改政策措施与法律规范，推动基本医疗卫生制度的建立和健康保障系统的完善。

　　法学研究者参与医改方案制订的主要意义在于：第一，为基本医疗卫生制度的建立，和健康保障系统的规范运行及其可持续发展提供法学理论支持和服务。第二，为医药卫生体制改革试点的政策措施与地方法规建设提供规范化的原则、方法、程序、框架和必要内容。第三，为党和政府继续完善基本医药卫生政策，完善健康保障系统，稳定医药卫生社会秩序，提升中国经济和社会环境，提供决策参考。第四，有利于社会保障法学、宪法学、卫生法学、社会保障学、卫生经济与管理学、公共管理学、公共政策学等学科的对话与发展。
 

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