我院自1994年6月至1998年6月对196例患者施行了抗青光眼滤过术(绝大部分为小梁切除术)，其中23例是在高眼压状态下利用前房穿刺注气加中层巩膜瓣切除进行的。术后经3～15mo的随访观察，效果满意，现报告如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料　本组共23例26眼，是过去4a我院所施行的抗青光眼滤过术196例中术前眼压用药物难以控制的病例，占11.7%.所有病例均为急性闭角型青光眼，所行手术均为小梁切除术。其中男4例4眼，女19例22眼；右15眼，左11眼；年龄51～83a，平均61a；入院时眼压7.15～9.47kPa，平均7.78kPa，术前经药物控制后眼压4.96～7.15kPa，平均5.74kPa。

　　1.2　术前准备　术前1h服乙酰唑胺250～500mg静滴200g．L-1甘露醇250mL，噻吗心胺滴眼，以获得最大降压效果［1］，术前30min肌注鲁米那钠100mg，20g．L-1利多卡因行球后及上穹窿部结膜下麻醉，而不注入手术区结膜下，以免因水肿影响操作。

　　1.3　手术方法　开睑后缝上直肌牵引线，固定眼球，于10点处角膜缘内0.5mm行前房穿刺，切口要小，缓慢放出部分房水后，以穹窿部为基底作“L”形结膜瓣，在设计作巩膜瓣切口处表面烧灼止血，作边长5mm厚度为1/3的三角形巩膜瓣，分离至透明角膜内0.5mm，再作＜1/3厚度的中层巩膜瓣并切除。再用针头压角膜穿刺口后唇，放出适量房水，使眼压进一步降低，再作1.5mm×3mm的小梁切除及相应的虹膜根切，通过切孔可看到2～3个睫状突。巩膜瓣顶角用10-0尼龙线缝合1针，结扎时要松紧适宜，而笔者习惯宁松勿紧，结膜瓣用5-0丝线缝合两端，中间对好不予缝合。自穿刺口注入消毒空气使前房恢复，结膜下注射庆大霉素及氟美松双眼包扎。

　　1.4　术后处理　全身应用皮质类固醇、抗生素及消炎痛，术眼滴可的松、抗生素眼液及眼膏，每日行裂隙灯检查前房深度及滤过泡清况，术后d3测眼压，d7拆结膜缝线，测眼压，出院，以后定期复诊。

　　2　结果

　　2.1　眼压　术后d3第1次测眼压，26眼均在0.65～0.95kPa范围，出院时为0.95～1.37kPa范围内。随访3～6mo，6例8眼眼压为1.37～1.94kPa；7～12mo,9例10眼眼压为1.67～2.31kPa；1a以上，8例8眼眼压为1.78～2.31kPa；术后6mo以上者平均眼压为1.91kPa，处于稳定状态。

　　2.2　滤过泡　术后早期均呈大而弥散、扁平隆起，肉眼看下边界不明显，3mo后边界清晰，大而扁平隆起，均为理想的功能型。

　　2.3　视力　26眼中，2眼下降，16眼不同程度的提高，8眼维持术前水平。

　　2.4　并发症　1眼术后d1前房出血，d3时积血占前房1/3，经药物治疗d8积血吸收，前房及眼压情况良好；2眼晶状体混浊，因另眼视力好，未行手术治疗；2眼虹膜部分后粘连；1眼虹膜萎缩，与手术无直接关系。所有病例术后早期均因滤过过畅存在不同程度的浅前房，重度经滤过口加压包扎2～3d恢复。本组病例无脉络膜脱离发生。

　　3　讨论

　　3.1　手术时机　高眼压状态下施行小梁切除术固然存在一定的危险因素，主要表现为术中、术后并发症的发生。然而保守治疗等待时机往往是途劳的。同时存在因长时间大剂量应用甘露醇及乙酰唑胺引起急性肾功能衰竭的可能性［2］。基于上述观点，笔者对持续高眼压者用药3d后眼压无明显下降即行手术治疗。

　　3.2　前房穿刺　避免眼压骤减是防止高眼压状态下手术并发症发生，保证手术成功的重要措施。本组病例采用前房穿刺减压“两步法”达到了这一目的。同时为术中恢复前房创造了条件。关于穿刺部位，有学者主张在2点处［1］，笔者习惯于在10点处，因右手操作把握穿刺力度稳妥。两步法的第一步在穿刺的同时放出部分房水，使眼压降至接近正常值而不影响巩膜瓣的制作为度；第二步在小梁切除前再次从穿刺口放出适量房水，使眼压进一步下降，此时作小梁切除不再出现切通前房后虹膜随之突出成泡影响手术操作的弊病。同时避免了眼压骤减给眼内组织造成的创伤。

　　3.3　巩膜瓣的处理　有关巩膜瓣的设计与改良文献报道较多，笔者采用1/3厚度的三角形瓣，而极少应用方形或梯形瓣，除非巩膜暴露不充分。本组26眼中只有2眼用于梯形瓣。26眼全部将＜1/3厚度的中层瓣去掉，使外层巩膜瓣下形成了一个较浅的“蓄水池”，成为滤过道途中的中间站及缓冲带，从而加强了滤过效果，避免了巩膜瓣层间的粘连，巩固了本手术的远期效果。关于中层瓣的制作，笔者认为，一个完整的瓣一次去掉这是最理想的，但实际操作中并非完全做到，既然是一块舍弃的组织，完整与否并不重要，采用多块多片多次完成，甚至刀、剪、镊并用，只要将内层巩膜面修平整，同样可达到上述目的。

　　3.4　前房与滤泡　小梁切除术后5d内前房浅应视为正常［1］。另据文献报道［3］，小梁切除术成功者，术后前房均比术前浅，术后d2～d4为前房最浅阶段，d5以后逐渐加深。本组病例均采用自前房穿刺口注入消毒空气，使前房在术毕即已形成，前房内气泡在术后2～3d内吸收，这时结膜瓣已开始愈合，多数病例前房也不再变浅，少部分病例气泡吸收后前房再度变浅，主要因为滤过量过大，可行滤过口加压包扎2～3d便能恢复。本组无前房重复注气病例，亦未采用药物治疗。住院期间，所有病例在术后1wk内均呈大而扁平弥散的滤过泡，证明滤过功能强，前房亦相对较浅。但从出院后随访观察结果看，6mo以上手术早已稳定，仍保持着理想的功能性滤过泡，且眼压维持在正常值的低水平，由此证实远期效果是可靠的。

　　参考文献

　　1　何守志主编.眼科显微手术.北京：人民军医出版社 1994∶155-160.

　　2　孔　玲，惠　颖，邱　宁.青光眼应用大剂量甘露醇引起急性肾衰的探讨.中国实用眼科杂志 1997；15(1)∶63-64.

　　3　彭寿雄，周文炳.小梁切除术后前房深度的观察.中华眼科杂志 1992；28(4)∶214-216.