3　讨论

　　随着玻璃体视网膜手术的发展，手术效果不断提高，而伴随的晶状体手术不断增多。与之相应的联合手术的适应证及术式等有关问题，也正逐渐引起人们的重视［3～6］。

　　玻璃体手术中采用常规白内障囊外摘出，因术中对角膜的干扰及眼内灌注液对内皮细胞的冲击引起角膜水肿，妨碍术者对视网膜的观察。此外，玻璃体切割术中眼压升高，造成角膜巩膜缘大切口渗漏。若行玻璃体切割术再摘出白内障，因晶状体混浊妨碍手术的操作。而且由于失去玻璃体的支撑，吸出皮质时后囊过度移动，易造成后囊破裂。陈刚等报道晶状体切除联合玻璃体手术的方法［7］，其优点是晶状体切除经由平坦部切口进行。不引起角膜变形，可允许术者在完成晶状体玻璃体切割术后植入后房型人工晶状体。但其缺点是人工晶状体植入睫状沟中，必须切除前囊中央光学部分，且很难吸除前囊残余的皮质。更重要的是对中等核硬度以上患者，往往需超声乳化白内障摘出，平坦部切口使手术操作更加困难。我们采用晶状体超声乳化联合玻璃体切割术，3.2mm小切口使角膜变形最小，也便于玻璃体切割术时切口暂时闭合。更重要的是人工晶状体植入囊袋里，可降低糖尿病人玻璃体切割后新生血管性青光眼发生率，此外，人工晶状体囊袋内植入保持囊袋完整性，减轻了人工晶状体袢对周围组织的机械磨擦。

　　手术注意事项

　　(1)晶状体玻璃体切割联合人工晶状体植入时要严格掌握手术适应证，如果术中视网膜复位确实，无再行玻璃体视网膜手术的必要者或无严重的视网膜病变，行晶状体摘出的同时为获得良好的视力可考虑人工晶状体植入术。如单纯玻璃体出血、混浊、黄斑裂孔、视网膜前膜等。对于增生性玻璃体视网膜病变严重者，有可能再次玻璃体视网膜手术者，若视网膜脱离延伸至锯齿缘，或有视网膜周边撕扯征象，不宜植入人工晶状体。

　　(2)术中对瞳孔不易散大或玻璃体出血患者，因失去眼底红光反射致使连续环形撕囊较难施行。可直接在导光纤维照明下，进行连续环形撕囊术，失败者改为开罐式撕囊，避免后囊破裂。

　　(3)术中尽可能彻底吸除皮质，以减少术后虹膜—玻璃体—晶状体囊膜之间增生形成及继发性玻璃体—视网膜牵拉。人工晶状体植入宜最后进行，可避免切口过大而使角膜变形，且小切口可使玻璃体切割术时切口暂时封闭。

　　(4)对于晶状体半脱位患者，术中操作要格外小心，避免乳化或吸除皮质时对晶状体的牵拉。

　　(5)病例选择至关重要，超声乳化最适应轻至中度硬核患者，因核大硬需超声乳化能量加大，操作时间过长，易造成角膜水肿，妨碍玻璃体手术的进行。

　　(6)硅酮人工晶状体可能妨碍玻璃体视网膜手术，由于硅酮比其它类型人工晶状体更易和硅油粘连和聚合，这两种现象都可以妨碍术者在玻璃体视网膜手术中观察。因此，术中应避免植入折叠式硅酮人工晶状体，可选择水凝胶、PMMA或肝素表面处理的人工晶状体植入［8］。

　　结果表明，晶状体超声乳化可很顺利地在玻璃体切割术中进行，在平均3～10个月随访中，37.5%的病人视力达0.5以上，角膜保持透明，未发现视网膜再脱离。在严格掌握手术指征前提下，联合手术是一种值得推荐的方法。

　　1，Slusher MM，Greven C M，Yu DD．Posterior chamber intraocular le ns implantation combined with lensectomy -vitrectomy and intraretinal foreign-bod y removal．Arch Ophthalmol，1993，100∶127

　　2，何守志，李晓陵，李星星，等．原位超声乳化白内障吸除及椭圆形人 工晶状体植入术．中华眼科杂志，1996，32∶326

　　3，Koe nig SB，Han DP，Mieler WF，et al．Combined p hacoemulsification and pars plana vitrec tomy．Arch Ophthalmol，1990，108∶362

　　4，Mamalis N，Teske MP，Kreisler KR，et al ．Phacoemulsification combined with pars plana vitrectomy．Ophthalmic Surg，1991，22 ∶164

　　5，Koenig SB，Mieler WF，Han D P，et al．Combined phacoemulsification，par s plana vitrectomy，and posterior chamber intraocular lens refraction，education，o ccupation，and age among 26- and 46-year- old Finns．Am J Optom Physiol Opt，1987，64∶136

　　6，洪荣照，吴国基，吴护平，等．眼外伤玻璃体切除联合人工晶状体植入手术2 6例．中华眼底病杂志，1997，13∶36

　　7，陈刚，张效房．保留晶状体前囊的晶体玻璃体切除手术的临床观察．中华眼 科杂志，1997，33∶444

　　8，Apple DJ，Federman JL，Krolicki TJ，et al．Irreversible silicone oil adhe sion to silicone intraocular lenses． Ophthalmology，1996，103∶1555

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