讨论

　　旨在恢复眼表形态的手术方法，经历了漫长的发展过程。以往多采用自体口腔粘膜移植［2,3］，这种方法因不能提供适当的分化上皮，常导致角膜上皮严重功能不良。随着对角膜缘干细胞理论的认识深入，角膜缘组织移植的手术方法被逐渐用于治疗眼表疾病。角膜缘组织不同程度受累，将导致不同程度的眼表疾病［4］，如复发性翼状胬肉、Ⅱ级化学烧伤等多为部分角膜缘组织异常，此类疾病采用切除病变组织后，移植自体结膜、角膜缘组织，可达到满意治疗效果，该治疗方法已被广泛采用［5］。对于Ⅲ级以上化学烧伤、Stevens-Johnson综合征等累及角膜且病变范围较大的眼病，则可采用切除病变组织，移植新鲜板层角膜联合角膜缘组织方法。

　　对于单眼患者，新鲜异体板层角膜联合自体角膜缘移植效果较理想。本组20例中，有19例患者随访期间眼表上皮完整，移植组织存活，达到解剖恢复的目的。其中10例视力提高2行或以上，达到提高视功能目的。2例术后发生免疫排斥反应，药物治疗后控制。本研究患者采用异体板层角膜移植术，术后排斥反应多为针对角膜上皮的上皮型排斥反应，且糖皮质激素、环孢素A等药物治疗预后较好。1例患者术后6个月因假性翼状胬肉长入再次行自体角膜缘干细胞移植，防止了假性翼状胬肉的再次发生，保持了角膜上皮的完整性。据报道，健康角膜缘组织去除2/3周仍可保持正常功能［6］，因此术后复发假性翼状胬肉者，在保证健眼不受影响的前提下，可再次取健眼角膜缘组织行单纯角膜缘组织移植。1例患者术后因双前房，于术后13 d再次行穿透性角膜移植术，术后随访至9个月，出现晶状体后囊混浊，视力为0.15。化学烧伤患者除眼表异常外，常伴有角膜内皮细胞损伤及眼内并发症。先行异体板层角膜联合角膜缘移植改良眼表环境，防止新生血管及假性翼状胬肉形成，去除高危因素后，再行穿透性角膜移植术及采用其他对症治疗，可增加治疗成功的可能性。因此，我们认为即使是Ⅲ或Ⅳ级化学烧伤患者，仍需先采用本研究手术，尤其对于单眼患者，该手术方法值得推广。

　　接受异体角膜缘组织移植患者，在未出现并发症之前，异体角膜缘组织植片均存活，角膜上皮修复完整、光泽。其中4例术后发生植片溃疡，分析原因：（1）患者术前病变严重损伤角膜神经，术后时间短，感觉神经未完全恢复，致使角膜感觉减弱，易受外伤，同时缺乏神经营养作用。（2）患者病变复杂，角膜缘缺损仅为致使眼表异常的原因，尚存在其他问题，如结膜纤维化、倒睫、干眼症等，这些因素使眼表环境异常，最终导致移植手术失败。针对上述原因采用抗感染治疗方法，仅1例得到控制，其余则最终采用永久性睑裂缝合治疗，提示应对眼部存在的问题，进行全面、积极地处理。

　　接受新鲜板层角膜联合异体角膜缘移植术患者4例术后发生免疫排斥反应，以上皮型为主。异体板层角膜带有新鲜上皮，具有较强抗原性，易引起上皮型排斥反应。对穿透性角膜移植术上皮型排斥反应的研究表明，术后1年上皮型排斥反应明显减少，这是因为供体上皮1年内被受体更替［7］。本研究患者因缺少角膜缘组织而同时行异体角膜缘移植，手术的成功依赖于供体角膜缘的持续存在，而角膜缘组织含有大量抗原提呈Langerhan细胞，移植的角膜缘组织不断产生新的异体角膜上皮，因此免疫反应易于发生，且发生时间早，难以控制。针对免疫反应，采用糖皮质激素及1%CsA眼液滴眼方法进行预防和治疗，效果不甚满意，4例中仅2例得到控制。另有患者术后早期表现为免疫排斥反应，药物控制不良时迅速发生植片溃疡自溶，两种病理过程互相加重，使治疗矛盾，预后较差。本研究中接受该手术患者免疫排斥反应率较高，尚需寻求有效方法降低排斥率，如术前采用HLA配型或系统应用CsA等。

　　目前，已有人开始尝试采用培养的角膜缘干细胞移植治疗严重OSD［8］，不仅可提供细胞来源，而且因其传代培养后可能降低抗原性，用于异体移植可有效降低排斥率，因此这将是有前途的治疗方法。

　　基金项目：山东省医药卫生九五攻关基金资助项目（970917）

    参考文献

　　1，Roper-Hall MJ. Thermal and chemicalburns. Trans Ophthalmol Soc U K, 1965,85:631-653.

　　2，Harris TM, Berry ER, Pakurar AS, et al. Biochemical transformation of bulbar conjunctiva into corneal epithelium: an electrophoretic analysis. Exp Eye Res, 1985,41:597-605.

　　3，Thoft RA. Indications for conjunctival transplantation. Ophthalmology, 1982,89:335-339.

　　4，Kruse FE, Chen JJ, Tsai RJ, et al. Conjunctival trans-differentiation is due to incomplete removal of limbal basal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1990,31:1906-1913.

　　5，谢立信，胡隆基，张怡，等. 角膜缘上皮和球结膜移植治疗翼状胬肉. 中国实用眼科杂志，1996,14:538-539.

　　6，Jenkins C, Tuft S, Liu C, et al. Limbal transplantation in the management of chronic contact-lens-associated epitheliopathy. Eye, 1993,7(Pt 5):629-633.

　　7，Alldredge OC, Krachmer JH. Clinical types of corneal transplant rejection: their manifestations, frequency, preoperative correlates, and treatment. Arch Ophthalmol, 1981,99:599-604.

　　8，Pellegrini G, Traverso CE, Franzi AT, et al. Long-term restoration of damaged corneal surfaces with autologous cultivated corneal epithelium. Lancet, 1997,349:990-993.

（收稿日期：1999-01-05）

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