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讨论
一、IFN α-2b与MMC对青光眼患者滤过术疗效的影响
IFN α-2b应用于青光眼抗瘢痕治疗的临床报道较少。Gillies等［5］对接受小梁切除术的患者，在术后3周内，根据患眼的反应，每周球结膜下注射IFN α-2b 2或3次，每次注射剂量分别为2×105 IU和1×106 IU，随访11～15个月，青光眼手术的成功率明显提高，且高剂量组疗效较佳。国内亦有用IFN α-2b以分别为5×104 IU、1×105 IU［6］、2×105 IU及4×105 IU作为抗青光眼滤过术的辅助药物，随访5～28个月不等，滤过泡瘢痕化的机率明显减少。我们根据动物实验结果，选择IFN α-2b为 5×105 IU，以滤过区旁球结膜下注射的方式用于滤过术后的患者，观察术后疗效及眼的毒副作用，与目前临床上应用较多且疗效较好的MMC进行对比。
为了客观地进行临床对比分析，我们严格限定病例的选择范围和条件：（1）同一类型青光眼。全部患者均为青年人原发性开角型青光眼；（2）两组患者均由同一手术者操作；（3）统一手术方式，包括结膜瓣大小、缝线多少均相同，均不剪除Tenon囊组织；（4）MMC放置部位、时间及浓度相同或接近；（5）尽可能选择同一患者左右眼作对比，不同患者临床参数均衡。
IFN α-2b组与MMC两组术后第12个月末功能性滤过泡的累积百分率比较，差异无显著性（u=0.206 5, P＞0.05），表明IFN α-2b形成功能性滤过泡的眼数与MMC相近。从形成的滤过泡类型看，IFN α-2b组形成的滤过泡以II型为主，MMC组则以I型为主，其中薄壁者占41.2%，差异有显著性（χ2=6.261, P＜0.05）。这与两者作用于伤口愈合的机制不同有关。IFN α-2b对伤口愈合的调节，是多环节共同作用的结果［6］；MMC则主要是抑制了成纤维细胞和血管内皮细胞［7］，因而薄壁苍白泡发生的机会大。从远期疗效看，II型弥散泡更理想。有人对比IFN α-2b和MMC的滤过泡形态，认为前者引起的相对充血滤过泡较后者苍白且薄壁滤过泡的远期疗效更佳，并能增强抵抗晚期感染的能力［5］。从降低眼压的幅度看，IFN α-2b组控制眼压在10～15 mm Hg的眼数在第3、6、9及12个月时均高于MMC组。MMC组控制眼压＜6 mm Hg的眼数较多，占29.4%，IFN α-2b 组仅占8.8%。按最新成功率标准［3，4］计算，MMC组的累积完全成功率和条件成功率稍低于IFN α-2b组，但两组的差异无显著性（u=0.817 4, 0.101 1; P＞0.05）。
二、IFN α-2b和MMC对眼组织的毒性及对视功能的影响
我们在治疗量下观察了IFN α-2b对人眼的副作用。结果发现，IFN α-2b对人眼的影响极小，除临床观察见结膜充血较明显外，未见引起眼内炎症反应者。角膜内皮细胞计数及视网膜电图检查术前、后无明显变化，说明IFN α-2b对人眼的副作用小，这与我们在兔眼上观察到的结果相一致。但远期的毒副作用必须长期随访观察。MMC对人眼有毒性，虽在本实验中（0.25 mg/ml），未观察到明显的眼内改变，但MMC引起低眼压的眼数较多，其原因除薄壁滤过泡致滤过增强外，其对睫状体的毒性，可致房水分泌减少、眼压下降及持续性低眼压［8］。
关于对视功能的影响，MMC组术后视力下降者占44.1%，而IFN α-2b 组仅占17.6%，差异有显著性（χ2=5.217 4，P＜0.05）；但术前、后视野值、图形视诱发电位大、中、小方格P100值变化均不明显（t=1.450, 0.056, 1.147; P＞0.05），可能与本文中的患者均为晚期青光眼有关。研究结果表明，应用MMC对视功能影响较大，可能与MMC引起术后过低眼压导致眼内一系列的变化有关，包括低眼压性黄斑病变的发生。
三、IFN α-2b和MMC引起的眼部并发症
IFN α-2b组引起的眼部并发症少，主要有角膜上皮点状染色，且多出现在注射次数较多的患眼，说明其对角膜的损害与药物的浓度成正比。停药后或给予素高捷眼液后可恢复；脉络膜脱离偶有发生，本组有3只眼，均在术后3～10天内发生，且于注射IFN α-2b后出现，是术后早期眼压过低引起还是药物的直接作用，有待今后进一步观察证实。MMC引起眼的并发症，既往报道有角膜上皮缺损、伤口渗漏、浅前房、脉络膜脱离、持续性低眼压及低眼压性黄斑病变，与本组的观察基本一致。后两者在本组分别占29.4%和8.8%。低眼压及低眼压性黄斑病变可直接影响视功能，需及早治疗。治疗方法有自体血注射、滤过泡加固术等。本组有5只眼接受了自体血注射，有3只眼效果欠佳，经行滤过泡加固术，术后眼压逐渐回升。但有些患者的视力改善不明显。MMC组发生前房出血的机会较IFN α-2b组多，这与以往的观察一致。MMC对角膜上皮的影响轻微，本组仅有1只眼发生角膜上皮损害。研究结果表明，IFN α-2b与MMC相比，前者引起的并发症少且不典型，MMC引起的并发症严重且值得注意。
四、关于IFN α-2b的临床应用方法
我们于临床应用IFN α-2b的时间是术毕当时、术后第3、7、10及14天，于滤过区旁球结膜下各注射1次IFN α-2b 5×105 IU。经临床应用，我们发现以下情况应当免注或加强注射1次或多次IFN α-2b：（1）免注：眼压≤5 mm Hg； 伤口漏水者；前房浅，≤1/2CT； 脉络膜脱离者。（2）加强注射：滤过区充血明显，滤过泡壁厚；滤过区结膜下出血或前房出血； 滤过道引流不畅：按摩滤过泡才隆起；术后2周至3个月内，滤过泡出现瘢痕化倾向或包裹性囊状泡形成，应加强结膜下注射，并视病情进行滤过泡针刺分离。本组患者中有3只眼免注、2只眼加强注射IFN α-2b 5×105 IU各1次。因此，建议术后应根据具体情况调整使用IFN α-2b的次数，最大限度地提高手术成功率，减少并发症的发生。
五、对选择抗纤剂的进一步设想
综上所述，青光眼滤过术中应用IFN α-2b，有与MMC相当的形成功能性滤过泡的作用，累积成功率高，形成的滤过泡形态以II型为主，其降低眼压的幅度（10～15 mm Hg）更有利于保护视功能，且具有较MMC更安全的优点；但缺点是需结膜下注射给药。经临床应用，我们发现如能权衡IFN α-2b与MMC的优劣之处，两者结合使用，也许能更好的提高滤过泡的存活率与手术成功率：（1）联合用药：MMC用药简单方便，可以在术中1次性使用，应首选MMC治疗；为避免过高浓度MMC引起的毒副作用及并发症，应尽可能选择低浓度的MMC（0.20～0.25 mg/ml）；术后根据眼压及滤过泡情况及时补充IFN α-2b，或借助IFN α-2b对早期滤过泡失败的患者进行再治疗［9］；（2）选择用药：由于MMC作用强大，引起的眼压往往较低，对要求术后有更低靶眼压的患者，可选择MMC治疗；反之，首选IFN α-2b。我们可根据患者的年龄、青光眼的严重程度及术后所需靶眼压水平等选择用药，使用药个体化、合理化，最大幅度地提高青光眼手术的成功率。
基金项目：广东省自然科学基金资助项目（940201）
参考文献
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2 Skuta GL, Parrish RK 2d. Wound healing in glaucoma filtering surgery. Surv Ophthalmol，1987，32:149-170.
3 Kim DM, Lim KH. Aqueous shunts: single-plate molteno vs ACTSEB. Acta Ophthalmol Scand， 1995，73:277-280.
4 郭文毅，宋月莲，孙兴怀，等. Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼. 中华眼科杂志，1997，33：417-420.
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6 迟惠，费兴波，余顺，等. 干扰素用于小梁切除术的临床观察. 中国实用眼科杂志，1998，16：167-168.
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8 夏小波，蒋幼芹，黄佩刚，等. 丝裂霉素对兔眼睫状体无色素上皮细胞的毒性作用. 中华眼科杂志， 1998，34：109-193.
9 张秀兰，彭大伟，周文炳，等.干扰素α-2b用于早期滤过泡失败的再治疗.中国实用眼科杂志，1998，11：655-657.
(收稿日期：1999-06-28) 上一页 [1] [2] [3] |
