中华眼科杂志 2000年第2期第36卷 继续教育园地
作者：何守志
单位：何守志（100853 北京，解放军总医院眼科）
超声乳化白内障吸除手术中的负压调整，是手术成功的关键环节。目前国际上已有几十种型号的超声乳化仪面世，每种型号的仪器都具有各自不同的性能，并且需要治疗的白内障患者全身及局部情况错综复杂，因此我们很难总结出一组针对性强、适合各种手术情况的参数组合。但是，根据各种仪器的性能，结合临床经验，确定出参数的设定原则是可能和必要的。
一、基本概念
（一） 流量
单位时间内液体流动的体积，称为流量（flow rate），单位为ml/min。在眼科手术中流量分为灌注流量（irrigation flow Rate）及抽吸流量（aspiration flow rate）。
1.灌注流量：单位时间内液体自灌注瓶内通过管道、点滴器、灌注通道进入眼内的数量。灌注流量除与流动通道管径大小有关外，主要受灌注液瓶高度的影响。操作中灌注不足的主要原因：（1）劣质输液管，管径小，易折叠，常使液体流动不畅；（2）重复使用的输液瓶胶塞，常脱落碎屑堵塞针头而使灌注中断；（3）点滴器失灵，影响灌注；（4）输液瓶高度不足（距手术平面标准距离为60 cm）。
2.抽吸流量：单位时间内液体自眼内通过抽吸通道及管道系统被吸出的数量。这是一个十分重要的概念。一般情况下，我们所说的流量即指抽吸流量。抽吸流量影响随行力（followability）的大小，随行力即指将晶状体核抽吸到超声乳化针头的能力。在超声乳化手术中，常用抽吸流量范围为10～30 ml/min,推荐使用流量为25～30 ml/min。
（二）负压
即真空压（vacuum），是一个相对低于大气压的测量值，用低于大气压的数值表示。海平面的大气压约为1.01×107 Pa，即“0负压”，是与大气压相等的负压值；而设定的100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）负压，意为低于大气压1.33×104 Pa。
产生负压的方式虽有不同，但目的是相同的，即提供固定力将晶状体碎片牢固吸在超声乳化针头上，因此负压决定固定力。足够的负压可牢固吸住碎片，并可任意将其拖动，这一点与抽吸流量产生的随行力是不同的。
对于文丘里泵（venturi）系统，设定负压的高低，直接决定了抽吸流量的大小。设定越高，抽吸流量越大，随行力也越强。在一定的输出能量下，抽吸流量随负压设定值的增高而逐渐增大，同时亦与输液瓶的高度有关（表1）。
表1 5%输出能量不同高度输液瓶及负压设定时的抽吸流量
| 瓶高
(cm) |
不同负压设定值(mm Hg)的抽吸流量(ml/min) |
| 30 |
50 |
70 |
90 |
120 |
160 |
| 50.8 |
23 |
28 |
33 |
37 |
45 |
53 |
| 63.5 |
26 |
31 |
36 |
40 |
48 |
56 |
| 76.2 |
29 |
33 |
40 |
42 |
50 |
58 |
| 88.9 |
31 |
38 |
42 |
46 |
52 |
61 |
| 101.6 |
34 |
40 |
44 |
48 |
59 |
62 |
相反，在蠕动泵系统中，负压的提高是通过增加蠕动泵的转速，从而加大抽吸流量来实现的。在超声乳化针头未堵状态下，液体的连续流动，很难产生较强的随行力；在超声乳化针头全堵的状态下，经过数秒钟的过渡，随着排出管道内液体量减少，超声乳化针头处逐渐产生负压，直到设定峰值，从而牢固吸住碎片并将其拖动。这是其与文丘里泵系统的根本区别点。
（三） 随行力
随行力又称跟踪力，是泵系统通过流量将碎片吸到超声乳化针头的能力。在文丘里泵系统中，由于负压可即时产生抽吸流量的变化，因此可在脚踏开关开启瞬间产生较强的随行力，只要碎片位于有效距离范围内，均可被吸住，具有"远距离吸引"的效果。而在蠕动泵系统中，负压是由抽吸流量变化而产生的，当超声乳化针头处于开放状态时，管道内为连续性液体流动，只有在全堵状态时，才会产生峰值负压。因此，超声乳化针头只有距离碎片很近甚或接触时，才能吸住碎片，我们称之为“接触吸引”。提高蠕动泵系统的随行力，即接触吸引的能力，必须通过提高抽吸流量来实现，一般抽吸流量设定为25～30 ml/min。
（四）顺应性
即硅胶管道顺应不同负压而保持其固有弹性的能力。高顺应性为负压吸引增加时，管壁容易产生弹性收缩；而负压降低或无负压吸引时，管道完全恢复初始状态。蠕动泵系统是依靠排出抽吸管道内的液体量产生负压，故需要较高顺应性的管道，以使滚轮更有效地将液体排出。
（五） 全堵状态
即完全堵塞超声乳化针头，实现和保持峰值负压的操作状态。实现峰值负压时，管道内液体停止流动。在文丘里泵系统中，超声乳化针头是否堵塞，对峰值负压的形成没有影响；在蠕动泵系统中，超声乳化针头全堵是实现峰值负压的必备条件。在全堵状态下，因保留灌注，眼内压维持在高水平（图2）。
图2 全堵状态下，眼内压维持高水平
（六） 前房瞬间涌动
当超声乳化针头堵塞解除时，因负压的改变，大量液体流出以补充产生负压的流量缺失，形成前房涌动，可引起前房突然塌陷。该现象是初学者在实际操作中经常遇到的问题，同时也是造成角膜内皮损伤的主要原因。防止眼内压瞬间骤降的有效对策，是在超声乳化针头堵塞解除的同时，迅速将脚踏开关退至1档，即灌注档，以消除负压吸引，并补充前房液体流量。
（七） 负压上升时间
从“0负压”达到设定峰值负压所需的时间。文丘里泵属负压泵，其负压上升极快，达到峰值负压约需1 s；而蠕动泵属流量泵，依靠泵的旋转引起流量的变化产生负压，在全堵状态下，实现峰值负压约需数秒。同时蠕动泵系统实现峰值负压还依赖于抽吸管道的高顺应性。
重视区别文丘里泵及蠕动泵两系统的不同点，在实际操作中非常重要。随着泵系统机械性能的不断改进，两种泵的区别在逐渐缩小。例如最新推出的文丘里泵系统已实现能量和负压双线性控制；而最新推出的蠕动泵系统，由于采用微步进泵原理，使负压上升速度明显提高。
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