二、负压调整

　　（一）灌注瓶高度的设定

　　顺利完成超声乳化手术的基本条件是前房保持足够的深度和持久的稳定。这取决于恒定的眼内压及手术时间。在眼内压突然下降时，角膜将内陷，玻璃体向前涌动顶压后囊膜和虹膜隔，直接的后果是角膜内皮损伤和后囊膜破裂。此外，如果患者视网膜和脉络膜异常，则易引起严重的相关并发症，如视网膜裂孔、脉络膜上腔出血等。相反，如果眼内压过高，将使后囊膜承受过高的张力，这是后囊膜张力性破裂的主要原因；术中长时间高眼压，还可引起玻璃体水化性肿胀，以及其他并发症。因此，手术中眼压宜维持在约30 mm Hg，这对于视神经和视网膜血管是安全的。如果将灌注瓶直接连于眼前房，则眼内压的高低完全取决于瓶内液面的高度（图3）。如果连接抽吸泵于眼内，则眼内压不仅取决于液面高度，还与抽吸泵抽吸流量有关（图4）。

图3　眼内压取决于灌注瓶液面的高度

图4　眼内压与抽吸流量有关

　　如果灌注瓶高度和抽吸泵流量不变，则眼内压保持恒定。在切口保持水密闭合时，移动灌注瓶的高度，即可调整眼内压的高低。为使眼内压维持在适宜水平，灌注瓶液面距术眼高度宜在60 cm水平。但在实际操作中，切口往往无法达到完全水密闭合，漏水的多少直接影响眼内压的恒定；操作中，超声乳化针头纯粹开放时间的长短也是影响因素之一；初学者常不善于捕捉抽吸目标，使超声乳化针头常处于"空运行"的状态，长时间高流量，很难保持良好的眼内压。因此，在手术开始前根据实际情况设定负压值后，超声乳化针头应在眼内作一次“空运行”试验，如果前房深度满意，说明灌注瓶高度适宜；如果前房浅，或有角膜塌陷趋势，则说明灌注液瓶高度不够，应适当提高，直至形成满意的前房深度。

　　（二）不同超声乳化阶段的负压设定

　　1．雕刻阶段：雕刻是用超声乳化针头对晶状体进行由浅入深的刻槽过程，是超声乳化手术中最基本和常用的手法。雕刻时，是以完整的晶状体作为雕刻对象，核及皮质在囊袋内处于相对稳定状态，基本无移位、活动的余地，因此无需用较高的抽吸力来固定晶状体核。该过程主要是采用“主动接触”的方法，即以超声乳化针头做规范的纵向运动，从而雕刻出一定形状的沟槽。这一阶段，应以低负压吸引为主。文丘里泵系统，负压宜设定在40～80 mm Hg；蠕动泵系统，负压设定值可略高。低负压设定的优点是可减少或避免误吸囊膜和虹膜的机会，具有较高的安全性，在使用文丘里泵机器时这一点十分重要。但低负压设定也有缺点，很小的晶状体碎片会堵塞管道，以至使吸引中断。负压的设定与术者个人的技术特点和风格亦有关。深雕刻者，因超声乳化针头堵埋的机率大，易影响流量，故负压设定可高些；相反，浅雕刻者，超声乳化针头开放程度好，流量大，因此负压可设定低些。

　　2．晶状体碎块超声乳化阶段：当整个晶状体被分成若干碎块后，即完全失去了整体核的稳定性，具有较大的活动空间，在灌注液冲力的作用下，核碎块可无规则地移位。此时如无足够的负压吸引以抵消超声乳化针头产生的斥力，超声乳化针头就无法牢固地吸住碎块。因此，在处理核碎块这一过程中，应设定较高的负压，常用的推荐值为80～120 mm Hg；为提高效率，蠕动泵系统可高至160 mm Hg以上。负压值高低的设定，受到许多因素的影响，例如：核碎块的硬度。处理软核碎块时，需要的能量小，因此需要克服斥力的吸力亦小；相反，处理硬核碎块时，为将其超声乳化需要的能量大，因此必须提高吸力来克服斥力。碎块的大小、形状等也是影响负压调整的因素。因此设定负压值的高低，只有在实践中不断摸索，在各种复杂情况下，提高驾御能力，以发挥负压吸引的潜在作用。

　　3．劈裂阶段：劈裂是指借助辅助器械与超声乳化针头协同动作，以机械力来将晶状体核劈开的过程。此时不需超声乳化能量参与。完成这一复杂动作，首先需要超声乳化针头有足够的吸力，将欲劈裂的晶状体核或大块核碎片牢固吸住，并将其拖动，而后将辅助器械置于对侧，向超声乳化针头一侧劈拉，将晶状体核拦腰斩断。在全过程中，脚踏板始终位于第2档灌注吸引位置，目的是借助高负压吸引固定晶状体核及碎块。目前许多超声乳化技术都力求采用手法劈核，以减少术中超声能量，避免术中术后并发症的发生，其采用的主要方法即是以高负压吸引来完成劈裂核的过程。

　　（三）防止前房瞬间涌动

　　在蠕动泵系统中，当超声乳化针头被晶状体碎片堵塞后，将出现峰值负压，此时前房内仍有灌注液维持灌注压，因此在超声乳化针头和前房内形成了以碎片为界的压力差。一旦碎片被吸出，堵塞解除，在压力差的作用下流量将骤增，即瞬间大量液体被吸出，形成前房涌动，从而发生前房塌陷（图5）。

图5　堵塞解除瞬间，形成前房涌动

　　如何防止这种情况的发生，是预防术中并发症发生的重要环节。当产生一定程度的负压，碎片被吸出的一瞬间，应即刻停止抽吸，保留灌注，即脚踏开关从3档直接过渡至1档，碎片将在负压惯性抽吸下被吸出，同时前房维持足够的液体。在实际操作中，何时停止抽吸，何时换档，尚需根据碎片的大小、质地、形状等特点，灵活掌握，关键在于领悟其要点，方能熟练运用。

　　应该记住，第1档位是灌注档，无论发生什么情况，首先回至第1档是安全的。这样做可以争取更多的时间和机会供术者考虑问题，处理情况。

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