讨论　　

    青光眼的早期诊断一直是众多学者希望解决的问题。一些学者研究表明，青光眼出现视野缺损时，视网膜神经纤维已经损失50%以上，因此检查视网膜神经纤维的状况可以提供诊断早期青光眼的有用信息^［1-5］。通常的方法是拍摄无赤光的眼底黑白照片，但这需要冲洗胶卷和放大照片，费时费力，受屈光间质的影响比较大，而且强光会给患者造成不适。激光扫描眼底镜用488 nm的蓝色氩激光束照射眼底，单色性好，光强度小，对光通路的直径要求小。本研究中有2只眼晶体后囊下严重混浊，通过散瞳后周边尚有清亮皮质，获得了满意的视乳头周围神经纤维层图像。激光扫描眼底镜采用1～3 mm直径光圈的共焦点技术，可以获得具有较高分辨率的实时眼底图像。尤其是摄取20°视角的图像时，可以获得很高分辨率的神经纤维层图像。因激光强度低，故安全性及患者的合作性较好。

　　为了解激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层观察的准确性和可重复性，本研究进行了研究者两次观察和不同观察者间的重复性研究。研究结果提示：由有一定经验的研究人员判读激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层影像，对于有无神经纤维层缺损的定性比较准确可靠，符合率为83.8%～86.7%，根据Landis等^［6］提出判断一致性强度的原则，一致性为高度。神经纤维层缺损类型的符合率为76.5%～79.4%，一致性为中到高度，较前者的一致性稍差。其原因可能是由于研究人员的初期经验不足，对视网膜神经纤维层的弥漫型缺损尚缺乏足够的认识。裂隙状缺损判别上的差异占总的差异的28.0%～38.0%，由此可以提示裂隙状缺损易被忽略或误判。典型的楔形缺损由于影像学改变明显，一般不易判别失误，但部分不典型的楔形缺损由于与正常结构分界不明显，需要仔细观察并与对侧眼进行比较才能作出正确的结论。1例正常眼出现了不典型的楔形缺损，可能与观察者的经验有关而出现的假阳性，或可能该“正常眼”由于一些不能肯定的因素产生了视网膜神经纤维层的改变。Miglior 等^［7］研究激光扫描眼底镜观察视网膜神经纤维层及其形态学分类在三位研究者之间的可重复性，发现研究者本身和研究者间的可重复性极好（Kappa值为0.78～0.98），并认为激光扫描眼底镜定性检查视网膜神经纤维层可以常规应用于临床。Cooper等^［8］比较激光扫描眼底镜视网膜神经纤维层图像与常规眼底无赤光照像，发现二者相关系数＞0.45(P＜0.05)，亦提示利用激光扫描眼底镜可以很好地观察视网膜神经纤维层的情况。

　　关于视网膜神经纤维层缺损在青光眼诊断中的敏感性和特异性，在不同的研究者以及不同的研究方法中，结果各异。Sommer等^［9，10］拍摄常规无赤光眼底黑白像的方法发现，视网膜神经纤维层检查对于青光眼诊断的敏感性和特异性分别为80%和94%。国内李美玉等^［11］用眼底彩色立体反转片照像的方法可检出93%的青光眼出现神经纤维层的缺损，特异性达99%。我们用激光扫描眼底镜检查视网膜神经纤维层检出青光眼的敏感性为80.0％，特异性为94.1％，与文献报道结果接近。本研究中无视野缺损的高眼压症患者和疑似青光眼患者，视网膜神经纤维层缺损的检出率分别为29.7%和19.3%，据文献报道^［9，10］，在正常视野的高眼压症中视网膜神经纤维层缺损的检出率大约为10%～26%，本研究的检出率稍高，这可能与本研究中高眼压症的眼数较少有关；疑似青光眼中约1/5的眼发现视网膜神经纤维层缺损，提示我们应该对这些患者严密随访并观察其视野和视网膜神经纤维层的变化。

　　因此，我们认为激光扫描眼底镜是一种方便、快捷、准确和安全检查视网膜神经纤维层缺损的有效方法，对于提高青光眼的早期诊断率有较高的临床实用价值。参考文献

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(收稿：1998-06-30　　修回：1998-09-29)

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