华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 方鹏骞 周尚成

　　目前四种医保制度并存

　　新医改方案《征求意见稿》明确了基本医疗保障制度(以下简称医疗保障制度)的内涵，它包括城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)和城乡医疗救助(以下简称医疗救助)。我国1998年开始建立职工医保，2003年启动了新农合试点，2007年开展居民医保试点， 医疗救助从20世纪80年代初开始，目前，中国特色的“全民医保”框架已基本形成。

　　全民医保是医疗保障制度的长期政策目标，包括医疗保健覆盖(足够的医疗保健)和人口覆盖(所有人)。中期政策目标是全民皆保。短期政策目标是制度衔接，即做好现有各类医疗保障制度的衔接工作。

　　目前四种医保制度的并存带来新问题，在制度发展本身和城乡之间、地区之间、不同人员之间表现了明显差异。

　　理顺管理体制这道坎躲不过

　　由于针对各类人群建立的多种医疗保障制度林立，单独运行，造成多头管理、制度摩擦、管理成本增加，产生1+1<2的现象。职工医保、居民医保由社会保障部门负责，新农合归卫生部门管理，而医疗救助则是民政部门的职能。由于体制上职能部门的相互分割，部门利益和制度之间难以平衡，直接导致了医疗保障制度安排与相关政策的不协调。加之整个医疗保障体系还缺乏发展战略思路、整体设计与统筹安排，即使同一项制度亦存在着被多个部门分割的体制缺陷。理顺管理体制这道坎迈不过，医疗保障要达到最终目标难。

　　国际经验表明，大多数国家都倾向于或已经将医疗保障作为一项独立的计划。有专家建议，社会保障部门和卫生部门等可以发挥各自在医保基金管理方面的长处与优势，共同合作构建独立于政府行政部门之外的、非盈利的、独立法人性质的医疗保险基金管理机构。

　　如何衔接应注重细节设计

　　城乡医保如何衔接  占中国人口绝大多数的农民没有或仅享有较低的医疗保障。实现城乡各项医保制度衔接的途径，不外乎“压高就低”或“托低就高”。前者政治风险大，违背“福利不可逆”的定律；后者经济风险较大，能否成功取决于人群对健康投资的意识和支付能力。相对而言，宜取后者。笔者认为，要实现医疗保障的全面覆盖，现阶段的重要任务是对各类医疗保障制度的覆盖人群作出明确的定义，对覆盖之外的以及处于制度边缘的人群要重点关注。由于经济发展水平的限制和城乡居民收入的差异，在保障水平的设计上，暂时可划分为几个等级。随着经济的后续发展，应将提高后低等级的保障水平，逐渐与较高等级实现统一。

　　医疗救助与新农合如何衔接  新农合将在较长时间内成为覆盖全体农民最主要的医疗保障形式。实践表明，将医疗救助与新农合联合实施，是使医疗救助对象得到最大限度救助的最佳选择，实现政策无缝衔接，是扩大两种制度效益最根本的解决办法。可以建立一种机制，使民政和卫生两个部门长期经常性地密切配合，联合设计医疗救助和新农合制度，让救助对象能够真正享受到两种制度的联合覆盖，在有限财力下尽可能得到更多的医药费用补偿。重庆渝北区的经验表明，医疗救助制度与新农合制度可以成为相辅相成的制度，两种制度在设计和实施中的密切配合，使包括五保户和贫困户在内的全体农民家庭，对卫生服务的可及性得到较大幅度的提高。但要注意出现资金使用上“穷帮富”的现象，避免这样的无效衔接。

　　新农合与居民医保如何衔接  新农合和居民医保在实际运行中存在着覆盖人群交叉或空缺等问题。失地农民、“农转非”人口以及部分农林渔场职工，因其居住在农村、小城镇或城市边缘，又以农业生产为主，部分地方政府将其确定为新农合的覆盖人群。但是，随着居民医保试点工作的启动，以上几类非农户籍的参合人口同时也属于城乡居民基本医疗保险的覆盖范围。因此，在将非农人口纳入新农合的地区，两个制度如何有机结合，从而覆盖全体居民，是目前面临的主要问题。目前有两种解决方式：一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或居民医保，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定居民医保主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。

　　医疗救助与居民医保如何衔接  城市医疗救助与居民医保的服务对象存在很大的重叠，主要为低收入人群。为切实缓解这些低收入人群的医疗困难，可以改进医疗救助金的结算办法，采用医疗救助与居民医保同步结算，进行二次补偿，实现医疗救助与居民医保政策的无缝衔接，让困难群众及时便捷地享受到医疗和救助服务。

　　无缝衔接将放大制度效应

　　总的来说，居民医保才刚刚起步，新农合制度收益尚未完全体现，职工医保、医疗救助面临如何完善与发展的难题。如果新医改政策仅有中央的积极性而缺乏各地政府的主动配合完成各制度的衔接，出现制度“肠梗阻”，那么实现“全民医保”有可能就成为空谈。多种医疗保障制度衔接得好将呈放大效应，将大幅度提高服务对象对卫生服务的可及性。只有突破身份限制，实现对接机制，形成开放式的医疗保障体系，尊重医疗保障主体的自由选择权，才能真正达到最大限度的衔接，为各种群体提供高效的医疗保障，早日实现“全民医保”的目标。