【关键词】  晶状体异物；外伤性白内障；人工晶状体植入；视力

     摘要：目的 评估晶状体异物合并外伤性白内障治疗的临床效果。方法 对15例晶状体异物合并外伤性白内障病例进行回顾性分析。晶状体异物取出、白内障超声乳化或前段玻璃体切割以及人工晶状体的植入同期完成，13眼植入后房型人工晶状体，2眼植入前房型人工晶状体。结果  晶状体异物全部顺利取出，超声乳化或前段玻璃体切割及人工晶状体的植入同期完成。术后半年到一年，视力0.05～0.3者9例，0.4～0.8者5例，1.0者1例。2眼发生虹膜后粘连。结论  大多数晶状体异物合并外伤性白内障的病例可通过手术及人工晶状体的同期植入得到安全有效的治疗。

　　关键词：晶状体异物；外伤性白内障；人工晶状体植入；视力

    Clinical Analysis of 15 Cases for the Treatment on Intralenticular Foreign Body Combined with Traumatic Cataract

    YAN Hao, WANG Zengzhi, CHEN Junming

    (Department of Ophthalmology, The Sixth Hospital of Shenzhen, Shenzhen Guangdong 518052,China)

    ABSTRACT: Objective To assess clinical and therapeutic outcomes in intralenticular foreign body combined with traumatic cataracts. Methods Retrospective study of 15 cases of intralenticular foreign body with traumatic cataracts. Traumatic cataract extraction by phacoemulsification or anterior vitreotomy, intralenticular foreign boyd extraction and intraocular lens implantation were performed at the same time in fifteen patients, 13 were implanted in posterior chamber, 2 having zonular rupture were implanted in anterior chamber. Results Intralenticular foreign bodies were removed successfully with phacoemulsification or anterior vitreotomy and intraocular lens implantation were performed in 15 cases. Six or twelve months after operation the visual acuity were 0.05～0.3 in 9 cases, 0.4～0.8 in 5 cases and 1.0 in 1 case. Retroiridian adhesion occured in 2 eyes. Conclusion  The majority of eyes suffered from intralenticular foreign body with traumatic cataract could be safely rehabilitated after the conduct of surgery and lens implantation at the same time.

　　KEY WORDS:  Intralenticular foreign body;Traumatic cataracts;  Intraocular lens implantation; Visual acuity

    眼外伤往往合并外伤性白内障及眼内异物存留，对视功能损害严重。国内报告晶状体异物占眼内异物的6.0％～8.0％，最终导致晶状体完全混浊［1］。眼外伤常伴有角、巩膜穿通，眼前段炎症，虹膜脱出及粘连，机化膜形成，晶状体囊膜破裂等，给白内障吸出、异物取出及人工晶状体植入带来了一定困难。我科采用角、巩膜创口缝合处理及晶状体异物摘除，同时行白内障超声乳化或前段玻璃体切割及人工晶状体植入手术，获得较好效果，现分析如下。

    1　　资料和方法

    1.1　　一般资料本组患者15例（15眼），男13例，女2例；年龄 18～53岁，平均30.6岁，就诊时间受伤后2～48h。磁性异物9例，石块异物3例，非磁性合金（手表链）3例。其中一例铁丝状异物一端插入晶状体皮质，一端露出角膜外约2mm。异物位于晶状体皮质内8例，一端位于皮质内一端露出前囊膜4例，嵌于后囊膜2例。晶状体皮质膨化、溢出前房5例。术前视力光感5例，手动3例，0.02～0.08者6例，0.1者1例。

    1.2　　手术方法手术前常规测量患者健眼角膜曲率，A超测量健眼眼轴长度，计算出健眼晶状体的屈光度，以此推断受伤眼需植入的人工晶状体的屈光度。常规麻醉后对需要清创缝合的角、巩膜创口先行处理，作角膜缘上方巩膜隧道切口或颞侧角膜缘透明角膜切口，对部分外露于前囊膜的磁性异物，将磁铁接力棒伸入前房，尽量靠近异物，通过连续电磁铁将异物吸出；非磁性异物用显微镊取出；部分皮质脱入前房的，先吸净皮质，根据前囊膜破损形状、部位，做连续环形撕囊或电撕囊，超声乳化皮质或部分核，待异物出现后注入粘弹剂，用电磁铁吸出或显微镊取出。再进行超声乳化手术（术中注意使用较低的流量和负压，以避免进一步损伤囊膜和晶状体悬韧带），后囊膜完整或破口较小，无玻璃体脱出，植入人工晶状体入囊袋或睫状沟。2例晶状体及玻璃体前界膜破裂，玻璃体脱入前房，行前段玻璃体切割后植入前房型人工晶状体并作虹膜周切。

    2　　结果

　　全部异物一次性取出，无沉入玻璃体腔或发生异物破裂、取出不全。15例全部植入人工晶状体，13例植入后房型人工晶状体，其中9例植入囊袋内，4例睫状沟固定，2例植入前房型人工晶状体。手术后并发症主要有角膜水肿15例，一过性高眼压8例，虹膜后粘连2例，瞳孔变形3例。术后视力0.05～0.3者9例，0.4～0.8者5例，1.0者1例。

    3　　讨论

　　晶状体异物对眼部可造成机械性、化学性和生物性损伤，引起晶状体和角膜混浊、铁锈症、眼部感染等。本组患者多为青壮年，尽量恢复较好的视力至关重要。然而，与单纯性白内障相比，外伤性白内障合并晶状体异物病情较为复杂，并发症多，视力损坏较严重，手术处理难度较大。对于手术时机、手术的方式，有些学者认为可保守观察；也有学者认为应尽早手术，存在较大争议［2］。随着眼科显微手术技术的不断提高、手术设备的不断完善，国内外均有三联或四联手术的报道［3］。本组15例病例经角、巩膜清创缝合，晶状体异物摘除，白内障超声乳化或前段玻璃体切割及人工晶状体植入的四联手术，取得较满意的效果。晶状体皮质为眼内一种特殊的抗原，晶状体异物使晶状体内水盐代谢失衡，房水中的蛋白溶解酶使晶状体皮质发生自溶，破坏晶状体蛋白的空间构象，可引起过敏性葡萄膜炎反应、晶状体皮质过敏性眼内炎及继发青光眼；晶状体皮质与角膜内皮接触，可造成角膜内皮功能失代偿，产生大泡性角膜病变；外伤后若不及时摘除晶状体，由于血房水屏障被破坏，一段时间以后，虽然部分皮质可自行吸收，但剩余部分可呈模样增生或钙化，虹膜出现不同程度的后粘连甚至前后囊膜紧贴发生夹板样改变，使二期人工晶状体植入困难，增加了二次手术的难度。因此，许多学者都主张：尽早摘除异物及晶状体，力争一期植入人工晶状体［2］。金属异物对眼组织有广泛性进行性损害, 晶状体与视网膜损害尤为严重，金属异物存留时间愈长损害愈重。有研究发现金属异物如铁、铜等在眼组织内分解为活泼的二价铁离子及铜离子，经氧化反应可产生自由基，后者对视细胞的膜性结构产生脂质过氧化损伤，损害视功能。铁异物进入眼内后自由基反应在28d达到高峰。自由基在白内障的发生、发展中起重要作用。实验发现铁异物进入眼内24h取出组ERG恢复较3、7d组为好，以上研究结果从理论上支持应早期手术的观点［4］。后囊破裂伴玻璃体溢出, 处理不好会导致继发性青光眼、角膜失代偿，继而导致大泡性角膜病变、瞳孔移位、变形、葡萄膜炎、创口愈合不良等严重并发症。因此，术中一旦发现玻璃体溢出，要立即改行前段玻璃体切割术，彻底清除晶状体皮质和临近的前段玻璃体，但不可损伤玻璃体基底部，以恢复屈光间质的透明性，减少玻璃体纤维增生，同时减少继发性青光眼、晶状体皮质过敏性眼内炎等并发症的发生。手术原则是低灌注、低吸出、快速切割，术后瞳孔区透明。在临床观察中发现，晶状体异物、外伤性白内障的手术成功与否和视力预后除了和患者受损伤程度、并发症等自身因素有关外，也与手术医生的手术技巧、手术设备和手术时机等多种因素有关。手术时间越早，效果越好；反之，手术时间越晚，并发症越多，手术难度越大，术后效果越差。

    参考文献：

    ［1］方臻. 临床白内障［M］. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：116

    ［3］王礼欣, 赵堪兴，郑曰中，等. 晶状体异物的治疗趋向［J］. 眼外伤职业眼病杂种，1998，20:25

    ［3］Rubsamen PE, Irvin WD, McDuen BW, et al. Primary intraocular lens implantation in the setting of penetrating ocular trauma ［J］. Ophthalmology, 1995,102(1):101

    ［4］李珍, 马汀，杜玉敏，等. 不同手术方式治疗晶状体异物的疗效分析［J］. 临床眼科杂志, 2001, 9:135

   （深圳市第六人民医院眼科， 广东  深圳   518052）