眼视光学杂志 2000年第4期第2卷 文献综述

作者：宋跃　徐春玲

单位：白求恩医科大学第二临床学院眼科,吉林 长春　130041

关键词：激光手术；角膜；外科学；心理学；近视；外科学

　　［中图分类号］　R779.63;R778.1⁺1　　［文献标识码］　A

　　［文章编号］　1008-1801(2000)04-0250-03

Reaserch in psychological alteration after photorefractive keratectomy surgery

SONG Yue,XU Chun-ling.

　　The Second Afflicated Hospital of Bethune University of Med Sci,Changchun 130041)

　　Abstract：　Objective：Refractive surgery is used to take on the “health eye” rather than “abnormal eye”, therefore it becomes more important to understand the psychological status toward the procedure after the surgery. We gathered here the information through three methods：①A questionnaire was developed and applied to the patients who had undergone PRK. The topics included reasons for this procedure, preoperative eye health status, procedure understanding, the satisfaction after procedure；②Patients were asked to complete a multiple-choice questionnaire regarding to the details of procedures, refraction expectation, information comprenhesion ect. immediately after surgery and 1 month followup visit; ③ questionnaires went to the patients who had PRK performed with a minimum period of 3 months between first and second eye. The sensation about the iatrogenic anisometropia during the period were asked. It showed from these subjective evaluation that the most important reason for undergoing excimer laser treatment was to improve unaided vision or to be free from spectacles for natural appearance. 70%～98.9% patients satisfied with the PRK treatment and 75%～88.5% had enhancement in their work, home life, or social life. Significantly, 88%～96% of patients stated that they would recommend excimer laser PRK to friends. However, the sensation of glare by halo, and other complication such as residual refractive error, suffered a few patients.

　　Key words：　laser surgery; cornea/surgery psychology; myopia/surgery

　　自从1989年第一次将准分子激光应用于人眼行近视矫正手术以来^［1］，临床上采用准分子激光角膜切削术(Photorefractive keratectomy, PRK)的国家和地区越来越多。但是PRK不同于一般的手术，它是为“健康眼"动手术，而且手术的最终目的是给患者带来方便，提高生活质量，所以手术前后与患者沟通，了解他们的内心世界及其改变尤为重要。国外一些眼科医生在开展PRK的同时，采用不同的方法对PRK患者进行心理方面的调查，现就有关文献综述如下。

　　1　研究方法与结果

　　1.1　术后问卷调查　这是目前为止所采用的最普遍的方法。它是以电话或通信的方式对PRK术后的患者进行回顾性调查。内容涉及接受PRK手术的原因、获悉PRK的途径 （ 如：您是如何得知PRK的）、手术前的情况（如：决定手术前您是否征求他人的意见，术前您是否带眼镜，带眼镜的频度如何？术前您是否觉得紧张）、手术过程 （ 如：术中是否感到疼痛，与医生配合得怎样，医生的手术水平如何）、术后护理（ 如：术后是否服用止痛片，是否规律用眼药）、术后并发症及最终疗效（如：对手术的满意程度，是否会建议亲朋好友行PRK）。回答问题的方式是列出几种可能的结果，以供选择。部分回答形式又各有不同。Charles^［2］将部分选项按等级划分：①非常肯定的回答；②肯定回答；③否定回答；④非常否定的回答。从而避免了“是与非”的笼统结论。Brett L Halliday^［3］是在等级划分的基础上将屈光度分类,如:术后1年患者满意度分析显示屈光度在-1.25D至-3.00D中完全满意的占53%，既不满意也不失望的为0,完全绝望的占10%。屈光度在-3.1D至-6.0D，-6.1D至-11D中上述三组数字分别为29%，3%，5%；15%，12%，4%。Gunther Kahle^［4］以打分的方式划分回答等级。如：对术后的负面影响评分，1分表示无影响，5分表示非常麻烦。其中眩光的评分为2.36±1.30，夜间晕光为2.73±1.50，夜间驾车不便为2.86±1.40，幻视为1.25±0.80，白天视力变化为2.24±1.20，阅读困难为2.42±1.30，眼干涩为 1.56±1.1，眼痛评分为1.47±0.9。

　　1.2　术前PRK知识介绍　Gerd Geerling^［5］从患者对手术的了解程度方面进行研究。首次咨询后，所有患者都收到一份关于PRK的常识性资料。术前几天患者还需参加一个长达45分钟的PRK知识简介活动。其主要内容是重复上面的PRK常识性资料。医生用解剖模型讲解眼球的构造，患者的屈光度及最佳矫正视力。同时比较几种屈光手术方法，讨论PRK的精确性，最后介绍了手术方式以及术后可能出现的并发症。对于术后重要并发症，如：疼痛、角膜下雾状混浊（haze）、最佳矫正视力下降、暗视力下降，要求患者能默写。

　　在手术前及手术后1个月，患者需回答一份有关术后可能出现的并发症的16项选择题，其中包括11个正确选项及5个错误选项。11个正确选项中手术前后的回答人数及百分率（%）分别为：haze，术前27人（84%）, 术后10人（31%）；疼痛数天, 术前16人（50%）,术后24人（75%）；术后屈光预测性有限,术前15人（46%）,术后12人（37%）；眩光敏感,术前12人（37%）,术后12人（37%）；最佳矫正视力下降,术前5人（15%）,术后3人（9%）；角膜感染,术前6人（18%）,术后0；立体视觉损伤,术前4人（12%）,术后0；最佳矫正视力丧失,术前2人（6%）,术后1人（3%）；晕光,术前6人（18%）,术后0；暗视力损伤,术前1人（3%）,术后0；药物引起高眼压,术前1人（3%）,术后0。5个错误选项中手术前后的回答人数及百分率（%）分别为：白内障,术前5人（15%）,术后1人（3%）；角膜肿瘤，术前1人（3%）,术后0；疼痛数周至数月,术前1人（3%）,术后0；暗视力改善,术前0,术后0；视网膜瘢痕,术前0,术后0。

　　1.3　先手术一只眼，由患者根据情况决定第二只眼是否手术　B.L.Quah^［6］随访了341名行单眼手术的患者，1年内其中的255人行第二只眼的手术，其余的86人（25%）术后一年内未做第二只眼的手术。与这86人书信联系，68人（79%）给予答复。又将68人分为两组，A组51人（75%），对他们进行了平均31个月（23～42个月）的随访。在此期间病人均未行第二只眼手术。B组17人（25%）均在1年后行第二只眼手术，两眼手术平均间隔时间为17个月（13～25个月）。A组中由于过矫而形成远视的有17人。而 1年内行第二只眼手术的255人当中类似情况仅为9人（3.5%）。A组中有6人（11.8%）的第二只眼为正视眼或轻度近视，1人（1.98%）的第二只眼为远视眼，8人（15.7%）主张可用一眼视近物，一眼视远物。排除上述原因，有36人理论上应该行第二眼的PRK，其未行第二眼手术的最主要原因、人数及百分率如下：过矫15人（42%），眩光或晕光5人（14%），不方便手术4人（11%），屈光回退3人（8%），视力波动3人（8%），夜视力差2人（6%），其它客观原因如工作繁忙、路程远等有4人（11%）。

　　2　讨论

　　上述三种方法分别从不同侧面对PRK患者进行心理分析，各具特点。术后问卷调查具有全面性，它可以从患者第一次听说PRK到术后调查之前的整个一段时间的任意一方面提问，涉及面广。术前PRK知识简介则是对患者的PRK信息记忆程度进行评估，其设计巧妙，5个错误选项的选出率极低，说明患者并非不思考随意选择，增强了结果的可信度。两只眼间隔手术法非常客观地反映了PRK的手术效果，如果患者第一只眼的效果不满意，他是不会行第二眼手术的。同时也证明了由于过矫形成远视、夜视力下降、眩光、晕光是术后困扰患者的主要因素 。从实用性角度来看，术后问卷调查是最简单可行的方法。术后患者回院复查之后，即可给他一份调查表填写，很方便，避免了PRK知识简介所消耗的大量人力、时间，也不用对一个患者行两次手术。

　　术后问卷调查从多角度分析，主要反映了以下问题：①患者行PRK的最主要原因是为了提高裸眼视力，摘掉眼镜，避免接触镜引起的麻烦，从而达到美观的目的。结果显示PRK基本达到了上述目的，术后有60%～74%^［3，7］的患者不再戴镜，25%～31%^［3，4］的患者偶尔戴镜。通过不同的调查，术后1年，屈光度在±1D以内的百分率为63%～93%^［8，9］。术后1年裸眼视力达0.5以上的百分率为72%～100%^［3，8］。最佳矫正视力达1.2的病人其术后最佳视力下降率为15%^［9］，最佳矫正视力达20/15的，其术后下降率为18%、24%，最多下降3行^［8，9］。②PRK得到了多数人的肯定，其术后满意率分别为70%^［4］至98.9%^{［5，10,11,12］}。分别有75%^［4］、85.5%^［2］的患者认为手术提高了他们的生活质量，88%^［5］、96%^［13］的人愿意建议周围的近视朋友行PRK。③研究者们还提供了患者的细微心理感受:患者认为术前长时间的等候(1～3小时)增强了他们的紧张心理；虽然术前已经知道PRK后的短期不适感觉,但94.4%的人希望术后第一天能再请医生检查,从而感到安心；77.7%的人认为术后与其他患者交谈使他们对手术结果更加满意^［2］。

　　从Gerd Geerling^［5］的研究可见PRK患者多为中青年人，而且教育程度较高^［14］，其智商相对较高^［15］，他们在PRK内容简介之前均对有关PRK的情况有所了解^［16］。然而PRK患者存在着一种普遍的心理误区即有潜在的自我保护机制，选择性的记忆抑制。“失明”一类的严重并发症的选出率极低，“角膜瘢痕”这类既容易记忆又应该重视的并发症其记忆率由术前的83%降到术后的31%，而手术方式这类专业性较强并且与术后效果无关的问题74%的人术后一个月之久还能粗略地描述出来。研究者由此建议：对手术机理做大致介绍即可，而手术并发症、手术的成功率、患者术后的满意率应以书面形式详尽地提供给患者。

　　B.L.Quah^［6］的实验中，9.5%的患者理论上应该行第二只眼手术，却拒绝手术。Fichte^［13］采用同样的方法，拒绝率为7%，Heitzmann^［17］给18名患者行一只眼PRK后，无一拒绝第二只眼手术。上述方法从另一个角度说明了PRK的疗效是值得肯定的。它同时反映了患者对PRK产生不满心理的主要原因：①在行第二只眼手术的255人中有9人（3.5%）过矫，而未行第二只眼手术的51人中有17人（33.3%）术后有+1.00D以上的远视, 过矫的发生率远远高于前者,可见早期医生经验不足,设备精确度不如现在等因素导致过矫的形成是当时困扰术后患者的主要原因。B.L.Quah提议用减少最初远视的第二代激光可大大降低术后远视的形成。术前睫状肌麻痹后验光也是减少远视的好方法。②夜视力下降、眩光、晕光对术后患者的生活产生一定的副面影响。有报道表明：随着术后时间的推移，上述症状逐渐减轻^［8］，将切削直径增大到5mm以上对减少上述情况的发生也有一定的益处^［18］。

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