眼视光学杂志 2000年第3期第2卷 文献综述
作者：孙洁 谢立信
单位：山东省医学科学眼科研究所，山东 青岛 266071
关键词：屈光手术；进展；角膜
［中图分类号］ R778 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1008-1801(2000)03-0185-04
The latest study on refra ctive surgery
SUN Jie,YE Li-xin.
(Eye Institute of Shandong Medical Sc ience Academy,Qingdao 266071)
Abstract： Refractive Surgery was first described in the 18th century. During nearly 200 ye ars, it developed quickly and various methods have been used to correct high myopia. C orneal refractive surgery has been popular,however,lens refractive surgery has r eceived more interests recently. Implantation of intracorneal ring segments（ICR S）still needs further clinical observations. The article reviews the latest stu dy on refractive surgery.
Key words： refractive surgery; advancement; cornea
屈光性手术始于十九世纪下半叶，是当前眼科界发展最快的前 沿领域之一，种类繁多。有放射状角膜切开术（RK）、准分子激光角膜切削术（PRK）、自 动板层角膜成型术（ALK）、准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）、角膜表面镜片术（EP） 、角膜内环植入术（ICRS）等；晶状体屈光性手术有透明晶状体摘出或联合IOL植入术、透 明晶状体眼前房IOL植入术等；巩膜屈光性手术有后巩膜加固术等。选择手术类型时要考 虑到患者的具体的眼部病症以及术式的安全性、有效性和预测性。
1 角膜屈光性手术
以RK、PRK、LASIK为代表的角膜屈 光性手 术日益成熟，现在不断改进手术技术和设备，发展新的适应证，临床应用显示出在近视、远 视，散光等方面均有较满意的效果。
1.1 从RK到Mini-RK的发展
从1979年前苏联眼科医生Fyodorov发表第一篇现代放射状角膜切开术的成功报告至今，RK的 手术器械和技巧已有了很大改进。 其原理是通过角膜的非穿透性放射状切口使其周边组 织 对角膜中央光学区产生张力，从而使
角膜中央光学区变平，曲率半径增大，屈光力降低。适 用于［1］18～45岁的患 者，-1.5～-8.0D近视更为合适。RK的缺点在于预测性尚不 能十分精确，以及有视力波动，眩光，回退，角膜瘢痕，外伤易致眼球破裂等。现阶段的研 究表明放射状角膜切开术的最佳做法是从中央光学区3mm为中心作4条切口即Mini-RK，但仍 需长期临床观察。
1.2 PRK适应证的扩大
由Marshall［2］提出的准分子激光角膜切削术是通过激光切削掉角膜光学区的上皮 及前基质层，从而改变角膜前表面曲率，达到降低角膜屈光力的目的。适用于各种类型的近 视、单纯近视散光，对于超过-10D的高度近视效果较差。术后并发症有上皮缺损、眩光、类 固醇性青光眼、角膜混浊以及回退现象。Seiler［3］随访193眼术后并发症 情况，他将患者分为四组，即低度、中度、高度、与超高度近视组。术后1年矫 正不足大于1D者分别为2.4%，4.7%, 52.5%, 50%；过矫≥1D 者分别为0%,3.5%,3.7% ,25%。 过矫的6眼中有5眼为类固醇性高眼压。术后1年与2年近视回退在高度近视组屈光变化差异有 显著 性，术后2年继续回退≥1D者在中度近视组为8.8%，高度近视组为20%，超高度近视组100% 。但总的来说PRK对中度近视安全有效。
从理论上讲，PRK不只应用于近视，还可包括对远视、散光的治疗。1993年，Dausch［4 ］ 首次将PRK用于远视的治疗。经研究发现，PRK只适用于矫正低度和中度的远视。Sene r［5］将患者分为低度（+1.75～+4.75D）,高度（+5.00～+9.75D）与无晶状体组(＞ +10 .00D)。随访1年发现低度组66%的患者屈光度在+1.00D 之间，而高度组与无晶状体组100%的 患 者屈光度分别大于+3.00D与+5.00D。Jackson［6］随访低度(+1.00～+4.00D)远视眼 71 只与中度(+4.00～+6.00D)远视眼17只，术后1年89%的低度远视眼和78%的中度远视眼裸眼 视 力在0.5以上。同时，准分子激光散光手术正在逐渐开展。Dausch［7］对24例30只眼 进行18个月随访。远视散光（A）组术前平均等效球镜+4.30D, 散光2.33D; 混合散光(B)组 平均等效球镜0.46D, 散光4.75D。 术后A，B组达预期矫正度的±1.00D 者分别为82.3%和90 .9%：达±0.50D者有64.7%和72.7%。1年后等效球镜的回退量A组为0.70D；B组为0.37D。18 个月后87.5%裸眼视力不变或提高。A组93.3%裸眼视力≥20/40, 26.6%≥20/20；B组81.8%≥ 20/40，36.3%≥20/20。术后角膜雾状混浊及回退等并发症同样存在。Eggink［8］对 41例41 眼近视散光患者行PRK治疗，随访12个月，效果满意。术后平均等效球镜-0 .30±0.90D,散光0.60±0.70D, 裸眼视力0.5 以上者占79%，0.8以上者占71%。A组 （近视＞-6.00D,散光＞ 2.00D）与B组（近视≤-6.00D,散光≤2.00D）之间无明显差异。术后1月内49%的患者视力略 有下降，但术后1年内均可回升。
由上述随访结果可以看出PRK治疗远视、散光及混合性散 光的效果令人鼓舞。
1.3 ALK、LASIK 以及H-ALK
自动板层角膜成形术（ALK）利用自动 角膜 定型装置，用显微角膜刀切除一定厚度的角膜基质，从而改变了角膜屈光度，经研究证实， 对高度近视疗效确实。
准分子激光角膜原位磨镶术（LA-SIK）是ALK与准分子激光相结 合， 因准分子激光切削术精确度高，故而手术的预见性、稳定性和安全性大大提高，对近视、远 视均有良好的治疗效果。Knorz［9］对62只近视眼行前瞻性研究，术前平均等效球镜 为-14.8D,术后1～2个月平均等效球镜偏高预期屈光度为-1.70D，4～6个月为-1.90D。从术 后1～2个月到4～6个月，平均回退≤0.20D者占47%，≤0.50D者为47%，≤1.0者为63%，≤2. 0D达80%。术后4～6个月角膜地形图稳定。Lian［10］对36只远视眼(+1.00～+6.00D )行LASIK治疗，术后6个月残余度数为+1.00±0.68D,86.1%患者屈光度在0～+1.00D之间，91 .7%患者裸眼视力在0.5以上。Klaus［11］将远视患者分为低度（+1.00～+4.00D）与 高度(+4.25～+8.00D)组，随访1年发现两组屈光度分别为+0.33D和+1.91D，认为在＞+6.00D 的远视患者中欠矫明显，尤其是角膜前曲率半径＞8.00mm者。
ALK亦可用于治疗远视（H- ALK），其机理在于将角膜深层切开，后板层因眼内压的推移作用而向前突出，从而改变角 膜屈光状态，用于治疗-5.00D以下的轻中度远视。Kezirian［2］对49例85眼进行了 临床观察，效果较为满意。
目前，一种更为安全用途更广的新型激光Nd:YLF激光正在引起 人们的注意，它具有比准分子激光更优越的特点：不损伤角膜上皮和前弹力层而直接在基质 上切削。不形成明显瘢痕混浊，损伤小，操作安全简单，具有广阔的发展前景。
1.4 角膜表面镜片术（Epikeratophakia）
自1963年Barraquer行第一例角膜表 面镜片术至今，手术技术不断改进，其适应证也在不断扩大，其优点在于简单、安全、有效 、可逆。方法是去除角膜上皮，并在其表面移植经加工切削成不同屈光度的组织镜片。适 用 于单侧高度近视或双眼屈光参差性近视，对ALK等术后过矫者亦有效。但其缺点也十分突出 ，预测性差，故而应用较少。
1.5 角膜基质内环植入术（ICRS）
这是一种将不同厚度的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）片植入周边角膜基质的2/3深层，以增加 周边厚度，改变角膜前曲率半径的新型手术。动物实验显示耐受性好，初期临床应用表明IC RS具有可逆性、预测性好、无严重并发症。Baī koff［13］对13眼随访1年发现ICRS 对≤-3.50 D近视具有良好的预测性，但对于更高度的近视则有欠矫的倾向。PMMA片上可见白色沉积物 ，其发生率为100%。ICRS作为一种新型手术，其长期疗效尚需进一步研究。
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