3　讨论

　　有晶体眼人工晶体有前房型(Phakic anterior chamber intraocular lens,Pakic AC-ICL)和后房型(Phakic posterior chamber intraocular lens,Pakic PC-IOL)两种，前房型由PMMA或水凝胶、硅凝胶材料制成，需6mm切口植入。前房型人工晶体常导致角膜内皮减少、葡萄膜炎、前房出血，但与自身晶体间隙较大，引起自身晶体混浊的可能较小。后房型人工晶体的发展过程与白内障人工晶体相似，硬性的人工晶体最大的并发症是自身晶体混浊，同时由于经大切口植入，术后角膜散光也是影响矫正视力的主要因素［2］。随着人工晶体材料的改进，水凝胶、硅凝胶和生物材料也相继用于有晶体眼人工晶体的制作，以人工生物材料的相容性最佳，其固有的弹性和柔软性可减少人工晶体对眼组织的机械性损伤［1］。这类软性后房型有晶体眼人工晶体可折叠，光学区菲薄，含水量高，主要目的是矫正近视屈光状态，故习称可植入型接触镜(Implantable Contact Lens,ICL)。近年来ICL开始成为新的热点。

　　3.1　ICL手术适应证［1，3］　高度近视不能接受眼镜、角膜接触镜，有较好矫正视力，视网膜无干性裂孔或有周边变性行光凝术后，无高眼压和青光眼，无葡萄膜炎史，对手术的可能结果理解，可作为本术适应证。对于角膜厚度有限，准分子激光难以兼顾保留安全的角膜厚度和足够大的切削面积时；屈光度≥-15D时，ICL是很好的选择。LASIK术后的屈光度残留也可以选择ICL。ICL可矫正-10D～-20D的屈光不正，并保证有足够大的光学面直径，更高屈光度的矫正由于后房空间有限，难以容纳过厚的ICL，其可能性受到限制。

　　3.2　ICL的有效性和安全性　ICL保持了有晶体眼前房型人工晶体的优点，预测性好，均可达术前最佳视力。由于光学放大作用，无物像缩小感觉。术后视力恢复迅速，没有回退现象，眼球结构无缺损，无需昂贵的设备条件，而且角膜内皮丢失、葡萄膜炎、前房出血等并发症减少或减轻［4，5］。本组病例术后结果显示，术后矫正视力较术前提高1～2行，术后屈光度稳定，术后无严重的并发症，因此ICL是一种有效的矫正高度近视的术式。后房型ICL主要的问题在于：在生理性虹膜与晶体间隙中植入人工晶体，可能引起瞳孔相对性阻滞而致眼压升高；术中损伤引起晶体混浊；术后晶体与ICL相贴，晶体调节时厚度改变，囊膜张力改变时与ICL磨擦而引起晶体混浊等。YAG激光虹膜周边切除可以使瞳孔阻滞解决，而且90°范围两点周边切除可以避免单片式ICL与虹膜激光孔相贴时单孔闭合后造成的眼压升高。本组病例前房轴深术前术后无明显变化，可能与ICL双凹形设计中央较薄、A超未能分辨有关。术前预防性周边虹膜切除可有效地防止眼压升高，虽然这一点并非对每个病人都需要，但由于高度近视眼患者视网膜功能较正常人差，一旦眼压升高即使未达24mmHg以上也可能造成视功能损害。为避免术中晶体损伤，Staar公司选择了柔软的材料，保证ICL与晶体接触不会给晶体造成压力或摩擦力，同时术中应避免植入ICL时向下加压，而应向周边推入。这种材料有良好的相容性，双凹式设计保证ICL与晶体有一微小间隙。选择合适的粘弹物质也非常重要，高粘性可确保ICL缓慢展平，以免对角膜、晶体、虹膜因弹力而损伤。经随访，本组有1例1眼发生晶体前囊下局限性混浊，可能与ICL与自身晶体间的接触性损伤有关［6］。

　　3.3　ICL存在的问题　准确的术前检查是术后屈光度正视化的前提，准确的公式计算是预测性优劣的关键。本组病例的ICL屈光度计算公式未公布，术后有一定程度的欠矫，说明还需要有更多的临床资料积累，使计算公式更合理，预测性更好。同时角膜水平直径准确测量非常重要。选择ICL长径为角膜水平直径+0.5mm，若测量偏小ICL也小，会造成ICL移动；若偏大ICL可能拱起，而造成术后散光，都会造成或加重手术并发症，因此拱起明显时术中需取出。本组1例1眼因ICL过大而术中取出。由于ICL均为定制，大小不合适意味着二次手术，增加手术消耗。目前ICL技术仍有一定的缺点：对角膜散光不能一期手术矫正，有角膜散光＞3.0D时须联合散光矫正术；用角膜水平直径(White to White,WTW)来估算ICL长径大小，以0.5mm间隔递增较为粗糙。若以B超或超声生物显微镜测量睫状沟直径，结果将更准确，可减少ICL过大过小引起的散光或ICL移位。

　　可以认为ICL作为一种新的高度屈光不正矫正方法是可行的，但一定要选择合适的适应证。术者的技能是手术成功而且并发症少的关键。值得注意的是，自身晶体混浊等主要并发症的发生机理及预防需进一步研究。

　　4　参考文献

　　[1]　Rosen E,Gore C.Staar Collamer posterior chamber phakic intraocular lens to correct myopia and hyperopia.J Cataract Refract Surg,1998,24(5)∶596～606

　　[2]　李军，胡磊，汪芳润.有晶体眼后房型人工晶体植入术矫正高度近视眼.中国实用眼科杂志，1996，14(6)∶322～331

　　[3]　Assetto V,Benedetti S,Pesando P.Collamer intraocular contact lens to correct high myopia.J Cataract Refract Surg,1996,22(5)∶551～556

　　[4]　Fechner PU,Haigis W,Wichmann W.Posterior chamber myopia lenses in phakic eyes.J Cataract Refract Surg,1996,22(2)∶178～182

　　[5]　Davidorf JM,Zaldivar R,Oscherow S.Posterior chamber phakic intraocular lens for hyperopia of +4 to +11 diopter.J Refract Surg,1998,14∶306～311

　　[6]　Trindate F,Pereira F.Cataract formation after posterior chamber phakic intraocular lens implantation.J Cataract Refract Surg,1998,24(12)∶1661～1663

(收稿：1999-07-31)

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